ЗАДАЧА №93

Поставить закладку

72-летняя больная доставлена в неврологическое отделение с подозрением на нарушение мозгового кровообращения. Была найдена родственницей дома лежащей навзничь на полу. Пролежала в одной позе около 10 часов. В анамнезе артериальная гипертония, инфаркт миокарда, эпилепсия с редкими приступами. Получает лечение лозартаном, конкором, зокором.

При поступлении жалобы на резкую болезненность при движении верхних конечностей. Об-но: состояние средней тяжести Предшествующие события помнит плохо. В сознании. На вопросы отвечает адекватно. Внешний вид левой верхней конечности (рис.1). Неврологический статус: очаговой симптоматики не выявлено. Ограничение движения в проксимальных отделах плечевого пояса из-за болей. Движения в дистальных отделах верхних конечностей сохранены. Пальпация мышц безболезненная.

ЧД 18/мин. Дыхание везикулярное без хрипов. Тоны сердца ритмичные ЧСС 88/мин. АД 150/90 мм.рт.ст. Со стороны суставов и других органов без особенностей.

Ан. крови: Нв-98 г/л. Эр. 3.0 х10¹²/л. Л-15х10⁹/л., метамиелоцит-1, П-9, С-72, Л-12, М-6. Тромбоциты -120 х 10⁹/л СОЭ-38 мм/час. АСТ - 90 ЕД/л, АЛТ- 102 ЕД/л, КФК - 9000 ЕД/л, ЛДГ - 1000 ЕД/л. Мочевина крови 18 ммоль/л. Креатинин - 260 мкмоль/л. Калий - 4.5 ммоль/л.

Ан. мочи: отн.плотность 1012. Белок - 0,6%о Л- 2-3 в п/зр., Эр. 4-6 в п/зр.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Внешний вид левой верхней конечности

Какое суждение правильно?

А. Острый полимиозит

Б. Ревматическая полимиалгия

В. Рабдомиолиз на фоне приема статинов

Г. Целесообразны трансфузии свжезамороженной плазмы

Д. Показано проведение гемодиализа

Неясная причина падения больной и нарушения движений верхних конечностей явились основанием госпитализации больной с подозрением на нарушение мозгового кровообращения. Однако при неврологическом исследовании больной нарушение мозгового кровообращения не подтвердилось. В то же время ограничение движений в проксимальных отделах верхних конечностей обусловлено болевыми ощущениями. При лабораторном обследовании обращало внимание высокая активность КФК (9000 ЕД/л при норме до 300 ЕД/л) и ЛДГ. Эти показатели свидетельствовали об активном процессе (воспалительном, некробиотическом) в мышцах. Мышечная патология в данной ситуации могла бы быть связана с наличием острого полимиозита, рабдомиолиза на фоне лечения статинами или синдромом длительного позиционного сдавления (больная несколько часов пролежала в одной и том же положении тела). Отсутствие болей при пальпации мышц плечевого пояса исключали полимиозит, а показатели активности КФК слишком высоки для "статинового рабдомиолиза". Ревматическая полимиалгия также маловероятна с учетом острого начала, нормальных показателей крови и нехарактерной для данной патологии высокой активности КФК. С другой стороны, острое развитие заболевания после длительного нахождения в одном положении тела, наличие подкожной гематомы на плече, высокие показатели КФК позволяют предполагать с высокой вероятностью синдром позиционного сдавления. Одним из проявлений вышеуказанного синдрома является развитие острой почечной недостаточности вследствие высвобождения большого количества миоглобина и продуктов тканевого распада, превышающего порог их почечной экскреции. О развитии острой почечной недостаточности у больной свидетельствует повышение содержания креатинина в сыворотке крови. При синдроме позиционного сдавления происходит активация свертывающей системы крови с формированием ДВС-синдрома, который вносит свой вклад в развитие почечной недостаточности. С учетом этого больной показана терапия с целью коррекции микроциркуляции (антиагреганты, антикоагулянты) в сочетании с трансфузиями свежезамороженной плазмы С учетом наличия большой гематомы (рис. 1) от назначения гепарина следует воздержаться и проводить трансфузии свежезамороженной плазмы. Могут быть полезны процедуры плазмафереза. Проведение гемодиализа показано в случае нарастания показателей креатинина и калия.

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration