ЗАДАЧА №84

Поставить закладку

70-летняя больная доставлена с жалобами на резкую слабость, одышку при незначительной нагрузке, анорексию, похудание. 5 лет назад диагностирован рак желудка, по поводу которого произведена гастрэктомия. В течение 3-х лет наблюдалась у онколога. На протяжении последнего года стала отмечать нарастающую слабость, одышку при нагрузке, потеряла в весе около 5 кг. При исследовании крови в поликлинике выявлено снижение показателей гемоглобина до 50 г/л. Заподозрен опухолевый процесс и больная госпитализирована. Амбулаторно больной было сделано несколько инъекций цианкобаламина.

Об-но: состояние тяжелое, выраженная потеря массы тела, бледность кожи с желтушным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких хрипов не прослушивается. ЧСС 92/мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Увеличение печени (+3 см. из подреберья) мягкоэластической консистенции. Отечность голеней.

Ан. крови : Нв - 50 г/л., Эр. 1,2. х 10¹²/л. МСН - 40 pg. Л-3,4 х 10⁹/л, П-2, С-18, Л-75, М-5, тромбоциты 50 х 10⁹/л., ретикулоциты - 110%о. нормобласты 3/100. Мазок периферической крови (рис. 1,2). Билирубин - 45 мкмоль/л. Сывороточное железо - 40 мкмоль/л.

С учетом анамнеза, выраженной анемии, лейко- и тромбоцитопении, а также похудания и анорексии консультирующий больную онколог предположил вероятность рецидива опухолевого процесса. Рекомендована эзофагогастроскопия, исследование костного мозга, от которых пациентка и ее родственники, убежденные в наличии опухолевого заболевания, отказываются. Обсуждаются диагностические концепции и тактика ведения больной.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Мазок периферической крови больной.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 2. Мазок периферической крови

Какое суждение правильно?

А. Рецидив опухолевого процесса в желудке

Б. Метастазы опухоли в костный мозг

В. Хронический гепатит

Г. Гемолитическая анемия

Д. Продолжить лечение цианкобаламином

Морфологическая картина периферической крови (рис. 1), высокое содержание гемоглобина в эритроците (МСН - 40 pg.) позволяют диагностировать макроцитарную гиперхромную анемию. Наличие гиперхромной макроцитарной анемии в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, гиперсегментации нейтрофилов (рис. 2) у больной, перенесшей гастрэктомию, дают основание с высокой вероятностью предполагать В₁₂-дефицитный характер анемии. Причиной дефицита витамина В₁₂ у данной пациентки может быть утрата после гастрэктомии клеток, вырабатывающих внутренний фактор Кастла, необходимый для усвоения экзогенного витамина В₁₂. Развитие анемии через несколько лет после операции обусловлено тем, что в организме имеется запас витамина В₁₂, рассчитанный в среднем на 3-5 лет. В крови у больной выявлено значительное повышение количества ретикулоцитов до 110%о, что может быть расценено как ретикулоцитарный криз после начала терапии цианкобаламином (больной амбулаторно было сделано несколько инъекций витамина В₁₂). Ретикулоцитарный криз подтверждает предположение о В₁₂-дефицитной анемии и в то же время свидетельствует о полноценной функции костного мозга (это подтверждается наличием в крови нормобластов), а, следовательно, против опухолевого поражения костного мозга. Необходимо продолжить лечение цианкобаламином в дозе 500 мкг в/м с последующим контролем показателей гемоглобина, количество которого должно возрастать на фоне продолжающейся терапии.

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration