ЗАДАЧА №80

Поставить закладку

Больной 52 лет, доставлен машиной скорой помощи в связи с сильными болями в верхней половине живота. Боли беспокоят в течение суток. Принимал Ношпу без эффекта. В течение 10 лет страдает ревматоидным артритом, по поводу которого на протяжении 3 лет получает лечение метотрексатом и метипредом. Периодически с целью купирования болей в суставах принимает НПВП (диклофенак). В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренно бледные. Суставы кисти деформированы, безболезненные, движения в них ограничены. ЧСС 100/ми., АД 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот напряжен в верхнем отделе, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. Симптом раздражения брюшины сомнительный.

Ан. крови: Нв-110 г/л. Л- 10х10⁹/л. Э-2, П-8, С-72, Л-14, М-6. Тромбоциты - 120 х 10⁹/л. СОЭ - 25 мм/час. Проведено рентгенологическое исследование брюшной полости (рис. 1). Терапевт, хирург и рентгенолог обсуждают диагностические концепции относительно имеющейся внесуставной симптоматики и тактику ведения больного.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Рентгенологическкая картина органов брюшной полости

Какое cуждение правильно?

А. Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Б. Побочное действие метотрексата

В. Для уточнения диагноза показана эзофагогастроскопия

Г. Необходимо динамическое наблюдение хирурга

Д. Имеются абсолютные показания для проведения лапаратомии

На рентгенограмме органов брюшной полости выявляется полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы (рис. 1). Клиническая симптоматика в виде остро возникших болей в животе, болезненности в эпигастральной области, отсутствия печеночной тупости, а также данных рентгенологического исследования (свободный газ в брюшной полости) с высокой вероятностью свидетельствуют о перфорации язвы с развитием локального перитонита. Причиной перфорации может быть образование острой язвы желудка или обострение имеющейся у больного язвенной болезни на фоне приема глюкокортикоидов в сочетании с НПВП. Системное проявление ревматоидного артрита в виде острых язв нехарактерно. Серьезным побочным эффектом системной глюкокортикоидной терапии является образование острых язв желудка или обострение язвенной болезни, манифестирующихся кровотечением или перфорацией. Механизм ульцерогенного действия глюкокоортикоидов обусловлен с одной стороны повышением секреции соляной кислоты, а с другой - угнетением синтеза слизи, осуществляющей защитную функцию и процессов регенерации эпителия. Считается, что терапия глюкокортикоидами повышает риск развития язв почти в два раза, особенно при сочетанном применении их с НПВП. Больные, получающие глюкокортикоды и НПВП должны обязательно обследоваться с целью своевременного выявления стероидных язв (эзофагогастроскопия). Особенно это касается пациентов с "язвенным анамнезом". С целью снижения ульцерогенного действия у данной категории пациентов необходимо назначение антисекреторных препаратов (омепразол). С учетом наличия у больного клинической симптоматики локального перитонита и свободного газа в брюшной полости проведение гастроскопии нецелесообразно. Показана лапаратомия с целью оперативного лечения лечение (ушивание язвы).

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration