ЗАДАЧА №78

Поставить закладку

Больная 52-лет обратилась с жалобами на затруднение глотания, трудности прохождения твердой пищи, отрыжку, изжогу. Подобные жалобы отмечает на протяжении нескольких месяцев. Потеряла в весе около 5 кг. В связи с подозрением на опухолевый процесс произведено рентгенологическое исследование пищевода, при котором были выявлены изменения (рис. 1) и больная была направлена на консультацию к онкологу. При осмотре онколог обратил внимание на изменение пальцев кисти и рекомендовал для уточнения диагноза рентгенологическое исследование кисти. Кроме того, при расспросе больной удалось выяснить, что в течение года она отмечает чувство зябкости рук, побеление их на холоде. Выявленные на рентгенограмме пальцев рук изменения (рис. 2) в сочетании с имеющейся клинической симптоматикой позволили высказать несколько диагностических гипотез.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода больной

string language="ru">string language="ru">

Рис. 2. Рентгенограмма пальцев больной

Какое утверждение наиболее правильно?

А. Системная склеродермия

Б. Гипотиреоз

В. Гипертрофическая остеоартропатия на фоне рака пищевода

Г. Подагрические тофусы

Д. Остеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов

Основной жалобой пациентки, послужившей поводом для обращения к врачу явилась дисфагия. Наличие дисфагии требует в первую очередь исключения опухолевого процесса, ахалазии пищевода (кардиоспазм), дивертикула пищевода. С этой целью было проведено рентгенологическое исследование пищевода, при котором выявлено ослабление перистальтики и расширение нижней трети. Вместе с тем врач-онколог дополнительно выявил у больной синдром Рейно, а также обратил внимание на утолщение и отечность пальцев рук (склеродактилия). Кроме того, при рентгенологическом исследовании кисти выявлено отложение кальция в мягких тканях (рис. 2). Вышеуказанный симптомокомплекс (синдром Рейно, склеродактилия, кальциноз, поражение пищевода) наблюдается при системной склеродермии. Среди клинических вариантов течения системной склеродермии выделяют так называемый СREST-синдром: С-кальциноз, R-синдром Рейно, E -esophageus, S-склеродактилия, T-телеангиэктазии.Кальциноз мягких тканей (синдром Тибьержа - Вейссенбаха), является одиним из компонентов CREST-синдрома и характеризуется мелкими отложениями кальция в коже пальцев, на локтях и коленях. В случаях поверхностного расположения очаги кальциноза могут вскрываться, выделяя белую крошковатую массу. Кальциноз обычно появляется незаметно в развернутую стадию болезни и верифицируется рентгенологически (рис.2).Другим компонентом CREST-синдрома является дисфагия, имеющаяся у больной вследствие поражения пищевода, являющаяся частым и диагностически значимым при системной склеродермии. Больные жалуются на затруднение прохождения твёрдой и сухой пищи, необходимость тщательного пережевывания пищи и запивания её водой. Нередко отмечается изжога, отрыжка воздухом или съеденной пищей. В результате потери сократительной способности пищевода происходит забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит), что сопровождается чувством жжения за грудиной или в эпигастрии. Следствием эзофагита является развитие у некоторых больных изъязвлений в нижнем отделе пищевода. Рентгенологическим признаком поражения пищевода при склеродермии является замедление прохождения бария по пищеводу, ослабление или отсутствие перистальтики, расширение его верхних двух третей с сужением в нижних отделах (рис. 1). В CREST-синдром при системной склеродермии входят также отек кожи пальцев кистей (склеродактилия) и телеангиэктазии на коже (рис. 3). В диагностике склеродермии может быть использовано исследование анти-топоизомеразных антител (при диффузных формах) и антицентромерных антител (при локальных формах и CREST-синдроме )Рис. 3. Телеагиэктазии и склеродактилия у больной системной склеродермией

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration