ЗАДАЧА №67

Поставить закладку

36-летняя больная доставлена в стационар в связи с обморочным состоянием, случившимся в метро. По данным анамнеза, часто отмечает нехватку воздуха, вздыхает, зевает, плохо переносит душные помещения. Ставился диагноз бронхиальной астмы, назначались ингаляции сальбутамола без эффекта. Кроме того, больную беспокоит неустойчивый стул в виде чередования поносов и запоров, по поводу чего обследовалась. При колоноскопии патологии со стороны кишечника не выявлено

Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, чистые. ЧД 18/мин. Дыхание везикулярное, хрипов не просушивается. При аускультации легких больная почувствовала головокружение. ЧСС 72/мин. АД 150/90 мм.рт.ст. Со стороны других органов без особенностей. Ан. крови в пределах нормы. Снята ЭКГ (рис. 1). От исследования функции внешнего дыхания больная отказалась.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. ЭКГ больной

Какое суждение правильно?

А. Отсутствие клинических признаков бронхиальной обструкции свидетельствует против бронхиальной астмы

Б. Частые обморочные состояния требуют ЭКГ-мониторирования

В. Необходимо исключить эпилепсию (малые признаки)

Г. Целесообразно назначение ингаляционных М-холинолитиков

Д. Целесообразно назначение анксиолитиков и антидепрессантов

Клиническая симптоматика, данные аускультации легких наряду с отсутствием эффекта от ингаляции бронолитиков заставляет усомниться в диагнозе бронхиальной астмы, хотя отсутствие клинических признаков бронхиальной обструкции (удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы и др.) в момент осмотра больной не исключают наличие у нее бронхиальной астмы. В то же время ощущение нехватки воздуха, плохая переносимость душных помещений и обморочные стояния при углубленном дыхании, как это произошло в момент аускультации легких, говорят о гипервентиляционном синдроме - одном из клинических проявлений невротического расстройства. По-видимому, больная отказалась от исследования функции внешнего дыхания именно из-за боязни обморочного состояния. Последние обусловлены гипокапнией во время гипервентиляции и не требуют ЭКГ-мониторирования. Для "малых" эпилептических приступов характерны другие проявления. Малые приступы (абсансы) начинаются в детстве, обычно до 5 лет, не сопровождаются судорогами и другими тяжелыми симптомами эпилептических припадков. В этом случае возникают моменты "застывания" взгляда, подергивания век или мимических мышц, которые длятся 10-30 секунд. Человек при этом неконтактен, но не падает и не теряет сознание. Ввиду отсутствия у больной признаков бронхиальной обструкции, в том числе бронхиальной астмы, назначение М-холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид) не показано. Имеющаяся у пациентки симптоматика со стороны кишечника также является одним из соматоформных проявлений невротических расстройств (синдром раздраженного кишечника), поскольку органическая патология была исключена. Более оправдано назначение анксиолитических и антидепрессивных препаратов с учетом тревожного состояния больной и эффективности указанных средств при невротических расстройствах. Тактические вопросы лечения анксиолитиками и антидепрессантами следует обсудить со специалистом (психиатром). В настоящее время подобные, так называемые функциональные расстройства, рассматриваются как соматические проявления (соматоформные расстройства) депрессивных или невротических состояний, диагностика которых в этих ситуациях представляет немалые трудности для врачей общей практики и терапевтовВот что писал о таких больных в 1943 году M.Bleuler, сын знаменитого психиатра O.Bleuler: "Нередкой является ситуация, когда больной депрессией приходит на консультацию не только к врачу общей практики или интернисту, но и к хирургу, гинекологу, урологу, офтальмологу или другому специалисту и высказывает жалобы исключительно соматического характера, говоря лишь о телесных феноменах, хотя в то же время признается в наличии подавленного настроения. Больной говорит о сердцебиении, сжатии в груди, потере аппетита, запорах, учащенном мочеиспускании, аменорее и т.д. Только если обратить внимание на их психическое состояние, можно обнаружить, что они высказывают множество ипохондрических идей, затрагивающих различные области тела, а кроме того, депрессивные мысли обнищания и греховности, что весь ход мыслей у них замедлен и депрессия проявляется не только предъявляемыми соматическими жалобами, но и другими телесными симптомами"

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration