ЗАДАЧА №55

Поставить закладку

40-летняя больная в течение года отмечает периодически возникающие боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся повышением температуры до 37,5-38^оС, расстройством стула. Назначались антибиотики без эффекта. Во время одного из эпизодов болей госпитализирована с подозрением на острый аппендицит и была произведена аппендэктомия. По данным гистологического исследования аппендикса, диагностирован катаральный аппендицит.

Об-но: состояние средней тяжести. На коже голеней несколько плотных болезненных, гиперемированных участков (рис. 1). Гиперемия и инъекция сосудов конъюнктивы и склер. Суставы не изменены. В легких хрипов не прослушивается. Тоны сердца ритмичные. ЧСС- 88/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Консультация гинеколога: без патологии. Консультация окулиста: иридоциклит.

Ан. крови: Нв - 100 г/л. Л- 10 х 10⁹/л. Э-2, П-8,С-76, Л-10, М-4. СОЭ - 38 мм/час. Ан. мочи без особенностей. Сывороточное железо - 5 мкмоль/л. Билирубин - 40 мкмоль/л с преобладанием прямого, холестерин 5,5 ммоль/л., АСТ - 30 ЕД/л, АЛТ - 28 ЕД/л., ЩФ - 300 ЕД/л. Протромбиновый индекс 80%. УЗИ органов брюшной полости - без патологии. Эзофагогастроскопия - эрозивный гастрит. Проведена колоноскопия (рис. 2).

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Высыпания на коже голени

string language="ru">string language="ru">

Рис. 2. Эндоскопическая картина толстого кишечника

Какое суждение правильно?

А. Рак толстого кишечника с паранеопластическим кожным синдромом

Б. Болезнь Крона

В. Системный васкулит с поражением кишечника

Г. Псевдомембранозный колит

Д. Туберкулез кишечника

Боли в животе в сочетании с периодически возникающей диарреей позволяют предполагать наличие воспалительного процесса в кишечнике, скорее всего неинфекционного характера (отсутствие эффекта от антибиотиков). Вместе с тем обращает на себя внимание наличие внекишечных проявлений, в частности изменения со стороны кожи и глаз. Характер кожных высыпаний (болезненные гиперемированные узлы) в наибольшей степени соответствуют узловой эритеме, а по заключению окулиста, у больной имеется иридоциклит. Кроме того, в крови выявлена умеренная железодефицитная анемия, что может быть связано либо с хроническими кровопотерями с калом (железодефицитная анемия), либо с наличием активного воспалительного процесса (анемия хронических заболеваний). С учетом имеющейся у больной кишечной и внекишечной симптоматики есть основания предполагать болезнь Крона (БК) с внекишечными проявлениями (узловая эритема, иридоциклит, анемия). С целью подтверждения данного предположения произведена колоноскопия, при которой выявлен характерный эндоскопический признак болезни Крона - "картина булыжной мостовой" (рис. 2). БК (гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, терминальный илеит) представляет собой хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое, в отличие от неспецифического язвенного колита, может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки и илеоколитом. В ряде случаев, как у данной пациентки, БК приобретает черты системности (поражение кожи, суставов, глаз). Морфологически процесс характеризуется гранулематозным воспалением, образованием язв, рубцов и свищей в стенке кишки. При колоноскопии выявляется выраженная отечность подслизистого слоя, отсутствие сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы или глубокие щелевидные трещины, изменяющие рельеф слизистой по типу "булыжной мостовой" (рис. 2). Диагноз БК следует верифицировать с помощью гистологического исследования кишечного биоптата. Псевдомембранозный колит - редкое заболевание, вызываемое спорообразующим анаэробным микробом Clostridiulm difficile и возникающим обычно на фоне антибиотикотерапии (чаще клиндамицин, цефалоспорины, защищенные пенициллины) Основными клиническими проявлениями являются длительная диарея, интоксикация, боль в животе. Риск развития заболевания повышен у лиц старше 60 лет, при иммунодефицитных состояниях, у больных почечной недостаточностью, злокачественными опухолями. Однако у данной пациентки заболевание с кишечными симптомами началось до назначения антибиотиков.

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration