ЗАДАЧА №54

Поставить закладку

45-летний больной обратился с жалобами на малопродуктивный кашель, часто ночной. Кашель отмечает на протяжении двух недель. Противокашлевые препараты малоэффективны. При предыдущем обращении к врачу (две недели назад) в связи с предполагающейся левожелудочковой недостаточностью был назначен фуросемид в суточной дозе 40 мг. В анамнезе заболеваний легких нет. Страдает артериальной гипертонией, по поводу которой принимает различные гипотензивные препараты. В течение последнего месяца получает препарат Энап в суточной дозе 10 мг. Об-но: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное без хрипов. ЧСС 82/мин. АД 150/95 мм рт.ст. Рентгенологически увеличение размеров сердца за счет левого желудочка. Инфильтративных изменений в легких не выявлено. Снята ЭКГ (рис. 1). Эхокардиография - гипертрофия левого желудочка. ФВ 60%. ОФВ₁ 80% от должного

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. ЭКГ больного

Какая рекомендация относительно ведения больного наиболее правильна?

А. Увеличить дозу фуросемида

Б. Назначить бета-2-агонист ингаляционно

В. Отменить Энап

Г. Провести исследование бронхиальной проходимости после приема бета-блокатора

Д. Для исключения опухолевого процесса в легком необходимо проведение бронхоскопии

Подозрение на сердечную недостаточность у больного и назначение в связи с этим фуросемида не обосновано, так как нет указаний на заболевания сердца, отсутствуют признаки перенесенного инфаркта миокарда, по данным ЭКГ, на которой имеются признаки гипертрофии левого желудочка (рис.1). Нет также других проявлений сердечной недостаточности. Показатель фракции выброса, по данным ЭХОКГ, свидетельствуют о сохранной функции левого желудочка. С учетом этого фуросемид следует отменить. С другой стороны, отсутствие легочного анамнеза у некурящего больного, клинических признаков бронхиальной обструкции, а также появление кашля после назначения ингибиторов АПФ позволяет трактовать кашель, как нежелательный эффект ингибиторов АПФ. По различным данным, кашель возникает приблизительно у 1-20% больных, принимающих ингибиторы АПФ. Обычно кашель появляется в течение первых дней и недель лечения ингибиторами АПФ и реже при их длительном применении. Механизм появления кашля при лечении ингибиторами АПФ, также как ангионевротический отек у данных пациентов, связан с нарушением метаболизма брадикинина. Частота возникновения кашля варьирует в зависимости от применяемого ингибитора АПФ. Реже других ингибиторов АПФ кашель вызывают рамиприл, периндоприл и фозиноприл. Для решения вопроса о связи кашля с приемом ингибитора АПФ следует отменить Энап и назначить другой гипотензивный препарат, в частности блокаторы рецепторов ангиотензина, которые значительно реже вызывают кашель. Уменьшение дозы Энапа нецелесообразно, поскольку развитие кашля не связано с дозой ингибитора АПФ. Только в случае сохранения кашля после отмены ингибитора АПФ следует проводить дальнейший диагностический поиск, в том числе и исключать бронхиальную астму (кащель у больного часто ночной) с помощью исследования ФВД после провокационных проб (бета-блокаторы, метахолин и др.)

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration