ЗАДАЧА №51

Поставить закладку

65-летний больной доставлен в стационар в связи с сильными болями в левой половине живота с подозрением на острый панкреатит. По данным анамнеза, в течение 7 лет страдает эритремией. Лечился кровопусканиями (ежегодно - 2-3 раза в год), цитостатиками (гидроксимочевина). На протяжении года лечения не получает. В течение последних нескольких месяцев отмечает слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, носовые кровотечения, синяки на коже.

Об-но: бледность кожи и слизистых. Единичные геморрагии на коже. ЧСС 92/мин.. АД 160/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, ослабленное слева, хрипы не просушиваются. Живот вздут, болезненный при пальпации в левой половине. Симптом раздражения брюшины сомнительный. Пальпируется нижний край селезенки, длинник которой составляет 20 см. Пальпация болезненна.

Ан. крови: Нв.- 80 г/л. Эр. - 2.8 х 10¹²/л. МСН - 27 pg. Л - 3,0 х 10⁹/л, Э-2, П-3, С-35,Л-50, М-10, тромбоциты - 90 х 10⁹/л. Ан. мочи:относительная плотность 1018, белок 0,66 %о, Л- 2-3 в п/зр. Ураты в небольшом количестве. Сывороточное железо 18 мкмоль/л. Амилаза крови 64 ЕД

Ан. крови при первом обращении к врачу (5 лет назад): Нв.- 180 г/л. Эр.- 6,8 х 10¹²/л. Л - 12,0 х 10⁹/л. Б-2,Э-6, П-8, С-64,Л-15, М-5. Тромбоциты - 800 х 10⁹/л.

Ан. крови при последнем обращении к врачу (год назад): Нв.- 95 г/л. Эр. - 3,5 х 10¹²/л. Л - 4,0 х 10⁹/л, Э-2, П-3, С-45,Л-45, М-5. Тромбоциты - 120 х 10⁹/л

Проведена КТ органов брюшной полости (рис. 1).

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости

Какое суждение наиболее правильно?

А. Анемия является следствием частых кровопусканий

Б. Развитие тромбоцитопении в динамике заболевания является следствием цитостатической терапии

В. Имеющиеся изменения в крови могут быть связаны с наличием панкреонекроза

Г. Клиническая картина и данные КТ свидетельствуют об абсцессе селезенки

Д. Пунктат селезенки скорее всего будет представлен костномозговыми клетками

Анемия при хронических кровопотерях, в том числе и при частых кровопусканиях носит гипохромный характер и связана с развитием дефицита железа. У данного больного имеется нормохромная анемия при нормальном содержании сывороточного железа. Поскольку пациент в течение года не получает цитостатиков, то связь тромбоцитопении с цитостатической терапией маловероятна. Снижение количества тромбоцитов, а также эритроцитов в динамике заболевания является результатом костномозговой недостаточности вследствие развития миелофиброза - одного из исходов эритремии. При развитии миелофиброза у больных эритремией процесс кроветворения частично происходит в селезенке. Поэтому пунктат селезенки в подобных ситуациях может быть представлен костномозговыми клетками (миелоидная метаплазия селезенки), т.е. напоминать костномозговое кроветворение. Клиническая картина заболевания (острое начало, боли в левом подреберье, болезненность при пальпации селезенки) позволяет предполагать развитие инфаркта селезенки, что подтверждается данными КТ органов брюшной полости (рис.1). У больных спленомегалией различного генеза, в особенности при миелопролиферативных заболеваниях часто развиваются инфаркты селезенки (рис.2).Рис. 2. Инфаркт селезенкиНередко спленомегалия у больных миелопролиферативными заболеваниями диагностируется впервые именно в подобных "острых" ситуациях. Инфаркт селезенки может симулировать различные "острые" заболевания брюшной полости, в частности острый панкреатит, прободную язву, мезентериальный тромбоз и др. Картина периферической крови в виде панцитопении не характерна для панкреонекроза, наличие которого у пациента маловероятно (нормальные показатели амилазы крови). Цитопения является результатом формирующейся костномозговой недостаточности вследствие замещения костного мозга фиброзной тканью (остеомиелофиброз). Диагноз миелофиброза может быть подтвержден при гистологическом исследовании костного мозга, полученного с помощью трепанобиопсии.

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration