ЗАДАЧА №47

Поставить закладку

27-летняя беременная при очередном посещении женской консультации предъявляла жалобы на кожный зуд, усилившийся за последнюю неделю. Врач обратил внимание на желтушность кожи и склер, высыпания на коже груди и шеи. Анамнез без особенностей. Первая беременность. Срок 32 недели. Течение беременности нормальное.

Об-но: состояние удовлетворительное. Изменения на коже спины и шеи (рис. 1). Склеры желтушны. Следы расчесов на коже. ЧД 18/мин. Хрипов в легких не прослушивается. ЧСС 72/мин АД 110/70 мм.рт.ст. Животе при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Размеры матки соответствуют сроку беременности.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Внешний вид кожи спины у беременной

Ан. крови: Нв -100 г/л. Эр-4,0х10¹²/л. Л- 9х10⁹/л, Э-3, П-4,С-66,Л-20,М-7. Ретикулоциты - 12%о. Тромбоциты- 180х10⁹/л. СОЭ 35 мм/час.В мазке крови преобладают гипохромные эритроциты. Билирубин 80 мкмоль/л с преобладанием прямого, холестерин - 6,5 ммоль/л., АСТ-25 ЕД/л., АЛТ-30 ЕД/л., ЩФ - 800 ЕД/л. Протромбиновый индекс 80%. Сывороточное железо 5 мкмоль/л. Ан.мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,33%о, Л- 2-3 в п/зр. УЗИ органов брюшной полости - картина жирового гепатоза печени. Пациентка направлена на консультацию к инфекционисту.

Консилиум в составе терапевт, инфекционист, акушер-гинеколог обсуждают диагностическую концепцию и тактику ведения беременной

Какое суждение правильно?

А. Вирусный гепатит

Б. Внепеченочный холестаз

В. Холестаз беременных

Г. Гемолитическая анемия

Д. Необходимо досрочное родоразрешение

Клинико-лабораторные признаки (желтуха с кожным зудом, повышение уровня холестерина и активности щелочной фосфатазы). свидетельствуют о наличии у беременной холестаза. Отсутствие признаков обструкции желчевыводящих путей (камни в холедохе, увеличение диаметра холедоха), по данным УЗИ, исключают внепеченочный холестаз. Нормальные показатели активности трансаминаз и отсутствие указаний на прием медикаментов исключают вирусный и медикаментозный гепатиты. Анемия у беременной носит железодефицитный характер (гипохромия эритроцитов, низкое содержание железа в сыворотке), а нормальные показатели ретикулоцитов исключают гемолитический характер анемии. Наиболее вероятно, что речь идет о холестазе беременных. У некоторых беременных, обычно в третьем триместре, наблюдаются клинические и лабораторные признаки внутрипеченочного холестаза, не связанного с поражением печени. При гистологическом исследовании печени выявляются только признаки холестаза. В развитии холестаза у беременных основную патогенетическую роль играют генетические факторы, высокий уровень эстрогенов, факторы окружающей среды. Основными клиническими признаками являются мучительный кожный зуд с расчесами (рис.2) и желтуха, причем при первой беременности кожный зуд может быть и без желтухи. Через 2-3 недели после родов желтуха обычно исчезает, в то время как показатели активности щелочной фосфатазы могут оставаться высокими в течение нескольких недель. Вследствие высокого уровня эстрогенов у беременных могут наблюдаться пальмарная эритема, телеангиэктазии, которые обычно исчезают после родов и не являются признаками патологии печени. Среди лабораторных показателей основным признаком является повышение активности щелочной фосфатазы. Досрочного родоразрешения у беременных с наличием холестаза не требуется. Токсического влияния на плод не возникает. Можно назначать препараты урсодезоксихолевой кислоты. Следует отметить, что у некоторых беремененных могут возникать различные изменения со стороны кожи, в частности папулезный дерматит, герпес, пруриго, папулезная крапивницы ("зудящие уртикарные папулы и бляшки беременности", согласно другой терминологии). Однако, в отличие от холестаза беременных, эти дерматозы не сопровождаются желтухой и лабораторными признаками холестаза.Рис. 2. Расчесы на коже у беременной

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration