ЗАДАЧА №45

Поставить закладку

40-летний больной, пианист, обратился к врачу с жалобами на боль и припухлость в суставах кистей, коленных суставах, утреннюю скованность в течение часа. Боли в суставах беспокоят в течение полугода. При обращении к врачу диагностирован остеоартроз, связанный с профессиональной деятельностью пациента. Лечился лазером без эффекта. Сохранялись боли и припухлость суставов. Назначался диклофенак внутрь и в виде гелей. Несколько недель тому назад пациент отметил появление узелков в области предплечья и локтевого сустава, расцененных врачом как подагрические тофусы. Для обследования направлен в стационар.

Об-но: состояние удовлетворительное. Припухлость в области лучезапястных, 1-3 пястнофаланговых суставов, болезненность при пальпации в этих суставах. Снижена сжимающая сила кисти. В области локтевого сустава визуально и пальпаторно определяются узловые образования мягкоэластические, безболезненные (рис. 1). ЧСС 88/мин Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное без хрипов. Со стороны других органов без особенностей.

Ан. крови: Нв. 100 г/л., Эр 3,7 х 10¹²/л. Л - 9.5 х 10⁹/л. Формула крови без особенностей. СОЭ - 40 мм/час. СРБ - 15 мг/мл. РФ- 1/320. Мочевая к-та - 250 ммоль/л. Ан мочи: относительная плотность 1018. Белок -0,033%о. Л- 1-2 в п/зр.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Внешний вид суставов больного

Какое суждение правильно?

А. Тофусная подагра

Б. Ревматоидный артрит с системными проявлениями

В. Остеоартроз (узловая форма)

Г. Реактивный артрит

Д. Все утверждения неверны

У больного имеется полиартрит суставов кистей с поражением проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов. Поражение суставов носит симметричный характер. Обращает на себя внимание наличие двух узловых образований в области локтевого сустава и на предплечье (рис.1), что было расценено врачами как подагрические тофусы. Между тем, характер суставного синдрома (симметричный артрит суставов кистей, поражение проксимальных межфаланговых суставов, отсутствие факторов риска подагры, нормальное содержание мочевой кислоты) исключают подагрический характер суставного синдрома. Наиболее вероятно наличие у больного ревматоидного артрита (РА), поскольку имеются признаки, отвечающие критериям данного заболевания. Критериями РА, предложенными американской коллегией ревматологов являются:1. Утренняя скованность не менее 1 часа.2. Артрит трех или более суставов (припухание или выпот)3. Артрит суставов кистей (припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых).4. Симметричный артрит (сходное, хотя и без абсолютной симметрии, двустороннее поражение пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых суставов).5. Ревматоидные узелки - подкожные узелки локализующиеся преимущественно в околосуставных областях.6. Ревматоидный фактор - обнаружение (любым методом) повышенных титров ревматоидного фактора в сыворотке крови.7. Рентгенологические изменения (эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически пораженных суставах)Диагноз РА артрита устанавливают при наличии не менее 4 из 7 вышеуказанных критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель. Таким образом, у больного имеется пять критериев заболевания, что позволяет диагностировать РА. Имеющиеся узловые образования (рис.1) следует трактовать как ревматоидные узелки, представляющие собой васкулит и являющиеся системным проявлением РА. Подобные узелки нехарактерны для реактивного артрита. Узловые образование при остеоартрозе (узелки Гебердена и Бушара) имеют другой внешний виду и иную локализацию (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы). Для уточнения диагноза и оценки активности процесса необходимо исследование в крови антител к циклическому цитруллинированному пептиду, обладающему более высокой чувствительностью и специфичностью, чем ревматоидный фактор и имеющего особенно важное значение в ранней диагностике РА.

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration