ЗАДАЧА №40

Поставить закладку

40-летний больной стал отмечать в последнее время одышку и сердцебиения при физических нагрузках. Окружающие отметили бледность кожи лица. В течение нескольких лет периодически замечает после дефекации кровь в кале и на туалетной бумаге. Врачи диагностировали геморрой. Рекомендовали свечи. В остальном анамнез без особенностей.

Об-но: бледность кожи и слизистых. ЧСС 88/мин АД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные. В легких хрипов не прослушивается. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Ан. крови: Нв-60 г/л. Эр. - 4,0 х 10¹²/л. Л-8 х 10⁹/л. Формула без особенностей. Тромбоциты 420 х 10⁹/л, ретикулоциты - 10%о. Мазок периферической крови (рис. 1). Сывороточное железо 2,8 мкмоль/л. Осмотр хирурга: наружный и внутренний геморрой. По мнению хирурга, имеющиеся у больного незначительные геморроидальные кровопотери не могут быть причиной столь выраженной анемии. Кроме того, хирургом обращено внимание на повышение количества тромбоцитов в периферической крови, в связи с чем рекомендована консультация гематолога для исключения заболевания крови.

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Мазок периферической крови

Какое суждение наиболее правильно?

А. Для уточнения характера анемии необходимо исследование концентрации в крови витамина В₁₂.

Б. Имеющиеся геморроидальные кровопотери не могут быть причиной выраженной анемии у больного

В. Показано назначение препаратов железа парентерально

Г. При назначении препаратов железы эффект от лечения следует оценивать на основании показателей сывороточного железа через 3-5 дней лечения

Д. Повышение числа тромбоцитов в периферической крови у больного не требует дополнительного исследования

Одним из осложнений геморроя являются кровотечения из геморроидальных узлов различной интенсивности с развитием анемии. Кровопотери, как правило, длительные, незначительные в виде капель крови в кале или на туалетной бумаге. Основным патогенетическим механизмом анемии в этих ситуациях является дефицит железа, развивающийся в результате избыточной его потери с кровью в течение длительного времени при отсутствии адекватной компенсации. Следует иметь в виду принципиально различный механизм анемий при острых и хронических кровопотерях, в связи с чем термин "постгеморрагическая анемия" всегда требует уточнения. Так, например, анемия вследствие острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или при язвенной болезни и анемия у больного кровоточащим геморроем являются постгеморрагическими с точки зрения причины их развития. Однако патогенетические механизмы (патогенетические варианты) этих анемий и лечебная тактика различны. В первом случае речь идет об уменьшении массы циркулирующих эритроцитов (острая кровопотеря), в то время как в другой ситуации развивается дефицит железа и истощение его запасов (хроническая кровопотеря). Поэтому даже незначительные кровопотери ("по каплям"), если они происходят в течение длительного времени приводят к дефициту железа и развитию железодефицитной анемии. Наличие железодефицитной анемии у данного пациента доказывается гипохромией эритроцитов (рис. 1) и снижением показателей сывороточного железа. Исследование концентрации в крови витамина В₁₂ не показано, поскольку В₁₂-дефицитные анемии являются гиперхромными. В периферической крови больного выявляется повышение количества тромбоцитов, на что обратил внимание хирург. Этот феномен следует расценивать как реактивный тромбоцитоз, встречающийся при различной патологии (сепсис, ревматоидный артрит, рак легкого), в том числе и при железодефицитной анемии. После коррекции дефицита железа количество тромбоцитов обычно нормализуется. Наряду с лечением геморроя больному показана заместительная (патогенетическая) терапия препаратами железа. С учетом отсутствия патологии тонкого кишечника следует назначить препараты солей железа внутрь с последующим контролем содержания гемоглобина, а не показателей сывороточного железа. Назначение препаратов железа внутрь несмотря на выраженность анемии оправдано одинаковыми темпами прироста показателей гемоглобина при использовании парентеральных и пероральных препаратов железа с хорошей биодоступностью.

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration