ЗАДАЧА №35

Поставить закладку

28-летний больной обратился с жалобами на неустойчивый стул, боли в нижней части живота, повышение температуры тела до 38^оС. В течение нескольких месяцев отмечает жидкий стул до нескольких раз в день, сопровождающийся болезненной дефекацией, периодически с наличием крови. Самостоятельно принимал антибиотики без эффекта. Обратился к врачу в связи с участившимся стулом, повышением температуры тела. Врач заподозрил "кишечную инфекцию" и назначил Ампициллин, эффекта от которого не последовало. Сохранялся жидкий неоформленный стул с примесью крови. Появились боли и припухлость коленных суставов.

Об-но: состояние удовлетворительное пониженного питания. Бледность кожи и слизистых. Изменения со стороны коленных суставов (рис. 1). Тоны сердца ритмичные. ЧСС 88/мин. Дыхание везикулярное, без хрипов. Печень и селезенка не увеличены. Болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника.

Ан. Крови: Нв-92г/л. Эр. 3,5х10¹²/л. Л - 10х10⁹/л., Э-4, п-8,С-72.Л-12. М-4. СОЭ-48 мм/час. Билирубин - 15 мкмоль/л. Сывороточное железо - 5 мкмоль/л. АСТ - 32 ЕД/л., АЛТ 40 ЕД/л..

Серологическое исследование крови: IgG-антитела к иерсиниям (1:128). Проведена колоноскопия (рис. 2)

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Внешний вид коленных суставов

string language="ru">string language="ru">

Рис. 2. Слизистая толстого кишечника при колоноскопии

Какое суждение правильно?

А. Неспецифический язвенный колит

Б. Болезнь Крона

В. Ревматоидный артрит с системными проявлениями

Г. Хронический шигелез с реактивным артритом

Д. Иерсиниоз

Клиническая симптоматика в виде диарреи с наличием крови в кале, болей в животе, повышения температуры тела требует в первую очередь заподозрить неспецифический язвенный колит (НЯК) или болезнь Крона (БК). Менее вероятен инфекционный колит (шигелез, иерсинеоз). Выявление антител к иерсиниям может быть свидетельством перенесенного в прошлом иерсиниоза, так как выявленные антитела принадлежат не к IgМ, а к IgG-классу антитела. Хроническая форма шигеллеза (дизентерии) в настоящее время встречается достаточно редко, не превышая 1-2% случаев, хотя не исключено, что столь низкий ее удельный вес может быть обусловлен недостаточно разработанными критериями диагностики. Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии также свидетельствует против кишечной инфекции. Наличие анемии является следствием хронических кровопотерь с калом, а снижение содержания сывороточного железа подтверждает железодефицитный характер анемии. У больных НЯК и БК нередко выявляются различные внекишечные проявления, в частности артриты, что имеет место у данного пациента (рис. 1), а также узловая эритема, иридоциклиты и др. Диагноз НЯК или БК может быть верифицирован при колоноскопии. По данным колоноскопии (рис. 2), у больного с наибольшей вероятностью имеется НЯК, хотя дифференциальная диагностика между НЯК и БК нередко является затруднительной. Эндоскопические изменения при НЯК заключаются в появлении на фоне гиперемии и отека слизистой толстой кишки участков некроза, эрозий и изъязвлений, наличия гнойного экссудата, кровоизлияний и абсцессов. Эти изменения могут быть выражены в различной степени в зависимости от тяжести и распространенности патологического процесса. НЯК поражает только толстую кишку (в редких случаях при тотальном поражении толстой кишки наблюдается ретроградный илеит). Характерно непрерывное поражение слизистой толстой кишки, тогда как при БК это чаще всего сегментарное поражение (например, сигмоидит и илеит). Важно также проведение гистологического исследования взятых из разных отделов толстой и подвздошной кишок. Определение специфических антител нередко помогает отличить НЯК от БК. Так, например, антитела к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным типом свечения (р-ANCA) выявляются у 35-85% пациентов с НЯК, в то время как при БК их частота составляет 0-20 %.

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration