ЗАДАЧА №29

Поставить закладку

40-летний больной обратился к врачу с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной нагрузке, отеки нижних конечностей. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда стал отмечать одышку при нагрузке. Впоследствии появились отеки голеней. В анамнезе ТБК легких, лечился туберкулостатическими препаратами. Снят с диспансерного учета 2 года назад.

Об-но: состояние тяжелое, набухание шейных вен. Положение обычное, лежит низко. ЧСС 92/мин. АД 100/85 мм.рт.ст. На вдохе АД не изменяется. Тоны сердца ритмичные приглушены. Ранний диастолический шум на верхушке. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объеме. Перкуторно - притупление в боковых отделах. Печень выступает из подреберья на 3 см., плотная, безболезненная. Отеки нижних конечностей и поясницы.

Ан. крови: Нв. - 120 г/л. Л- 7.5 х 10⁹/л.Формула без особенностей. СОЭ 23 мм/час. Ан мочи: относительная плотность 1016, белок 0,99 %о, Л- 2-3 в п/зр. Снята ЭКГ (рис.1) и проведено рентгенологическое исследование грудной клетки (рис.2)

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. ЭКГ больного

string language="ru">string language="ru">

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки

Какое суждение правильно?

А. Цирроз печени

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия

В. Нефротический синдром

Г. Ревматический аортальный порок сердца

Д. Констриктивный перикардит

Основным клиническим проявлением является отечно-асцитический синдром, который в сочетании с увеличением печени позволяет предполагать цирроз печени. Однако, наличие у больного набухших шейных вен, низкое АД, аускультативная симптоматика в большей степени могут свидетельствовать о патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. На рентгенограмме органов грудной клетки имеется признак кальцификации перикарда (указано стрелкой на рис.2), что практически однозначно свидетельствует о констриктивном перикардите (КП). Симптоматика КП обычно формируется в течение месяцев или лет в результате снижения сердечного выброса (слабость, артериальная гипотензия, рефлекторная тахикардия) и повышения давления в системных венах (набухание яремных вен, гепатомегалия, асцит, периферические отеки). При аускультации больных КП может выслушиваться, как у данного пациента, ранний диастолический шум после второго тона (напоминает шум при аортальной недостаточности). Этот шум вызван резким прекращением диастолического наполнения желудочков вследствие утраты растяжимости перикардом. При КП, в отличие от тампонады сердца, обычно не возникает парадоксальный пульс (снижение артериального давления во время вдоха). При тампонаде сердца этот признак отражает увеличение наполнения правого желудочка за счет сниженного наполнения левого желудочка. У больного с тяжелым КП создаваемое отрицательное внутригрудное давление на вдохе не передается через ригидный перикард правым отделам сердца и "притянутая" в грудную клетку кровь не поступает в сдавленные правые камеры сердца. При этом возросший венозный возврат накапливается в системных венах грудной клетки, вызывая набухание шейных вен на вдохе (симптом Куссмауля). На ЭКГ больного (рис.1) зарегистрированы неспецифические изменения в виде приподнятости сегмента ST и зубца Т во всех отведениях. Утолщение листков перикарда и их кальцификацию можно выявить при ЭХО-кардиографии. Однако наиболее информативными методами оценки толщины перикарда являются КТ и МРТ. Нормальная толщина перикарда, по данным этих исследований, свидетельствует об отсутствии КП. Причиной КП являются обычно перенесенные воспаление перикарда, чаще туберкулезной природы (у данного больного в анамнезе туберкулез легких) с последующим отложением кальция в листках перикарда. Лечение КТ хирургическое

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration