ЗАДАЧА №12

Поставить закладку

Больная 42 лет, сотрудник банка, обратилась с жалобами на постоянные боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, ощущение "кома в горле" и царапания при глотании (больная показывает на шею чуть выше яремной ямки), чувство нехватки воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью. Анамнез без особенностей. Месячные регулярные. Две беременности, закончившиеся нормальными родами.

Об-но: состояние удовлетворительное. Напряжена, встревожена своим состоянием, говорит односложно. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС 88/мин., дыхательная аритмия. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Во время аускультация отметила головокружение, возникло состояние, близкое к обморочному. Со стороны других органов без особенностей. Ан. крови без отклонений от нормы. Снята ЭКГ (рис. 1). Проведено рентгенологическое исследование пищевода с барием, при котором выявлены изменения (рис.2). В связи с изменениями в пищеводе и в грудных отведениях ЭКГ (рис.1) консилиум в составе терапевт, хирург, онколог обсуждают диагноз.

string language="ru">string language="ru">

Рис.1. ЭКГ больной

string language="ru">string language="ru">

Рис.2. Рентгенографическое исследование пищевода

Какое суждение наиболее правильно?

А. Для исключения ИБС необходимо проведение коронарографии

Б. Боли в сердце и ощущение "кома в горле" могут быть связаны с изменениями со стороны пищевода

В. Для уточнения характера патологии пищевода показана эзофагогастроскопия

Г. Имеющаяся симптоматика может объясняться невротическим расстройством

Д. Все утверждения неверны

Обилие и характер жалоб (неопределенность, образность) позволяют предполагать наличие у больной невротического расстройства с соматоформными проявлениями. Особенно характерными являются жалобы на ощущение нехватки воздуха, чувство неполного вдоха, которые больные оценивают как "неудовлетворенность" вдохом. При этом нередки головокружения и обморочные состояния при глубоких вдохах (гипервентиляционный синдром), что имело место у больной во время аускультации легких. Имеющиеся кардиалгии нехарактерны для стенокардии (длительность, локализация, отсутствие связи с нагрузкой). Жалобы пациентки на ощущение "комка и царапания в горле" явились поводом для проведения рентгенологического исследования пищевода. При этом был выявлен небольшой дивертикул в нижней трети пищевода, наличие которого, однако, не объясняет жалоб больной. Во-первых дивертикул находится в нижней трети пищевода, а неприятные ощущения локализуются в его начале (больная показывает на область шеи). Во-вторых, симптоматика при дивертикуле характеризовалась бы дисфагией, тухлой отрыжкой (из-за гниения застаивающейся пищи) или болями при глотании. Связь болей в области сердца с наличием пищеводного дивертикула могла бы обсуждаться в случае воспаления (дивертикулит), при котором также отмечалась бы дисфагия. Дивертикулы пищевода нередко выявляются случайно и могут не вызывать никакой симптоматики, в том числе и дисфагию, отсутствующую у больной. Следовательно, наличие дивертикула в данной ситуации не может объяснять имеющуюся симптоматику. Что касается изменений на ЭКГ в виде снижения зубцов Т в грудных отведениях (рис.1), то они являются неспецифичными и не могут быть поводом при отсутствии признаков стенокардии для подозрения на ИБС, а, следовательно, и для проведения коронарографии. Больной показана консультация психоневролога для решения вопроса о назначении антидепрессантов и анксиолитиков.Согласно МКБ-Х, данное заболевание наиболее вероятно может быть отнесено к общей рубрике: Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48), среди которых фигурируют так назывемые "Соматоформные расстройства" (F45). К соматоформным расстройствам относятся:F45.0 Соматизированное расстройствоF45.1 Недифференцированное соматоформное расстройствоF45.2 Ипохондрическое расстройствоF45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системыF45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройствоF45.8 Другие соматоформные расстройстваF45.9 Соматоформное расстройство неуточнённоеТочную нозологическую диагностику в соответствии с классификацией МКБ-Х следует обсудить с психиатром

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Для продолжения работы требуется Registration