29.9.2.2. Половое созревание девочек
Половое созревание (пубертат) — процесс, в течение которого у девочки появляются физические и поведенческие атрибуты, позволяющие ей воспроизводить потомство. У девочек наступление пубертата обусловлено усиливающейся секрецией яичниками эстрогенов, возникающей под действием гонадотропинов передней доли гипофиза.
В Европе и России пубертат у девочек начинается с развития молочных желез (телархе), что происходит между 8-м и 10-м годами жизни. Другие вторичные половые признаки (лобковое оволосение, увеличение размеров больших и малых половых губ, матки, повышенное отложение жира в нижней части туловища и на бедрах) появляются в следующие 2–2,5 года. Кульминация пубертата у девочек — появление первой менструации — менархе и регулярных менструаций. Средний возраст менархе 12,8±1,2 года.
Адренархе. Адренархе у девочек начинается в 6–8-летнем возрасте. Секреция слабых надпочечниковых андрогенов наступает примерно на два года раньше видимого начала пубертата. Дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерона сульфат обусловливают начало роста волос на лобке и в подмышечных впадинах, активацию работы подмышечных желез. Появление подмышечного и лобкового оволосения происходит параллельно с началом роста молочных желез, что делает заметным наступление пубертата у девочек. Пусковой механизм адренархе неизвестен.
Менархе. Термин «менархе» применяют, чтобы обозначить начало менструальных циклов у девочек, буквально — время наступления первой менструации. Менархе — конечный итог сложной последовательности событий, включающей созревание гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Четыре стадии созревания включают: синтез и секрецию гипоталамического гонадолиберина, усиленный синтез ФСГ и ЛГ в гипофизе, реакцию яичника на гонадотропины в виде секреции половых гормонов, установление положительной обратной связи между эстрогенами и ЛГ, что позволяет индуцировать овуляцию (см. ниже).
У девочек концентрации ФСГ и ЛГ в гипофизе и плазме крови низкие, так как гипоталамический «пульсовый генератор» гонадолиберина работает медленно (юношеская пульсация). Первым эндокринологическим проявлением пубертата становится возрастание пульсовой секреции ФСГ и ЛГ во время сна. Предполагают, что начало пубертата связано с устранением тормозящего действия ЦНС на гипоталамический «пульсовый генератор» гонадолиберина. Суточные различия в секреции ФСГ и ЛГ почти полностью исчезают к концу пубертата.
Наступление менархе также связано с достижением определенного содержания жировой ткани в организме. В этом отношении важную роль играют соматомедин C и лептин, обеспечивающие связь между состоянием метаболизма и регуляцией ЦНС полового созревания.
Созревание яичников в пубертатном периоде включает начало секреции эстрогенов фолликулярными клетками, окружающими ооцит. С началом пубертата происходит размножение, а затем атрезия фолликулярных клеток одного из фолликулов. Под действием овариальных эстрогенов, выделяемых фолликулярными клетками, происходит созревание яйцеклетки. Итог этого процесса — овуляция (выход первой зрелой яйцеклетки).
В начале становления репродуктивной функции, когда девочки только достигают менархе, некоторые циклы могут быть ановуляторными, так как положительная обратная связь между гипоталамусом и эстрогенами в полной мере еще не сформировалась. Маточные кровотечения, появляющиеся в результате продолжительного воздействия эстрогенов на эндометрий, в действительности вызваны отторжением пролиферативного или гиперпластического эндометрия, их нельзя считать собственно менструацией. Эти кровотечения весьма непредсказуемы и могут быть достаточно выраженными из-за отсутствия прогестерона, способствующего прекращению менструации. Через 5 лет после наступления менархе у 90% девочек устанавливаются регулярные овуляторные циклы.
Телархе. Каждая молочная железа представлена дольками железистой ткани, волокнистой соединительной тканью, соединяющей доли и дольки, и жировой тканью, расположенной между долями. Каждая доля подразделяется на дольки, состоящие в основном из альвеол, кровеносных сосудов и молочных протоков. Ткани молочных желез весьма чувствительны к гормонам уже с внутриутробного периода.
Ко времени рождения молочная железа почти полностью состоит из молочных протоков с очень небольшим количеством альвеол. Эти рудиментарные молочные железы могут обладать незначительной секреторной функцией в течение нескольких дней после рождения.
С наступлением пубертата овариальные эстрогены индуцируют рост молочных протоков. Протоки не только начинают расти, но и ветвятся, их концы заканчиваются плотными сферическими клеточными образованиями, которые позже станут альвеолами долек. Молочная железа и ее сосок начинают увеличиваться. Тем не менее конечная дифференцировка и рост молочной железы происходят только во время беременности.
Соматический рост. Пубертатный скачок роста у девочек обычно начинается на 2 года раньше, чем у мальчиков. Это обстоятельство частично обусловливает различие роста у мужчин и женщин (в среднем на 12 см). Вторая причина меньшего среднего роста у женщин — более медленная скорость роста во время ростового скачка у девочек по сравнению с мальчиками. Механизм, с помощью которого половые стероиды вызывают рост костей у девочек, такой же, как у мальчиков. Прекращение роста у девочек наступает в среднем в возрасте 17 лет.