Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Во многих случаях первичные нарушения кислотно-основного равновесия могут быть более или менее быстро скомпенсированы, то есть в ответ на изменения рН в ту или иную сторону включаются механизмы, восстанавливающие нормальное значение этого параметра (или хотя бы уменьшающие сдвиг). Все эти механизмы уже были нами рассмотрены.

1. Первичные нереспираторные нарушения кислотно-основного равновесия компенсируются за счет изменения вентиляции легких. В случае же если они обусловлены метаболическими причинами, дополнительно включаются почечные механизмы компенсации.

2. Первичные респираторные нарушения компенсируются почечными механизмами, направленными на изменение выделения H⁺ или задержки HCО₃^-.

Все эти варианты проиллюстрированы на рис. 27.11. Рассмотрим прежде всего первичный нереспираторный ацидоз (стрелка 1а). По мере накопления в крови нелетучих кислот содержание буферных оснований снижается и рН падает. Уменьшение рН приводит к гипервентиляции, вследствие чего напряжение СO₂ в крови уменьшается. Этот компенсаторный эффект отражен на схеме (стрелка 1б). Если в результате снижения рCO₂ рН крови возвращается к нормальному уровню, то можно говорить о полностью компенсированном нереспираторном ацидозе. Если же, несмотря на уменьшение рCO₂, рН остается пониженным, то имеет место не полностью (частично) компенсированный нереспираторный ацидоз. При нереспираторном алкалозе (стрелка 2а) увеличение содержания буферных оснований компенсируется за счет увеличения pCO₂, вызванного гиповентиляцией (стрелка 2б). Однако степень снижения вентиляции в этом случае лимитируется потребностью организма в кислороде, поэтому такая компенсация обычно бывает неполной. При первичном респираторном ацидозе (стрелка 3а), обусловленном, например, нарушениями функции легких, повышается напряжение СO2 в крови. В ответ на это спустя определенный латентный период включается почечный механизм задержки оснований. В результате содержание буферных оснований в крови повышается, и рН возвращается к нормальному уровню (стрелка 3б). Напротив, при первичном респираторном алкалозе (стрелка 4а), характеризующемся понижением рСO2, восстановление нормальной величины рН происходит за счет компенсаторного снижения содержания буферных оснований (стрелка 4б).

Диагностические критерии. Оценка кислотно-основного равновесия имеет большое значение в клинической практике. Для такой оценки необходимо измерить ряд показателей, позволяющих выявить у больного ацидоз либо алкалоз и судить о том, является ли он респираторным или нереспираторным. Заключение о состоянии кислотно-основного равновесия позволяет выбрать правильное лечение. Необходимо измерить следующие показатели артериальной крови (табл. 27.3).

► рН. По величине рН можно судить о том, является содержание ионов Н+ в крови нормальным (рН = 7,37-7,43) или сдвинуто в ту либо иную сторону. В то же время нормальное значение рН еще не позволяет с уверенностью говорить об отсутствии нарушения кислотно-основного равновесия, так как в этом случае нельзя исключить компенсированный ацидоз либо алкалоз.

► рСO₂. Повышение или снижение напряжения СO₂ по сравнению с его нормальным уровнем (35-45 мм рт.ст.) служит признаком респираторного нарушения кислотно-основного равновесия.

► Избыток оснований (BE). По величине BE можно сделать вывод о наличии нереспираторного нарушения кислотно-основного равновесия. Изменения этой величины (норма от -2,5 до +2,5 ммоль/л) непосредственно отражают снижение или увеличение содержания нелетучих кислот в крови.

► Стандартный бикарбонат. В качестве показателя нереспираторного нарушения кислотно-щелочного равновесия иногда используют так называемый «стандартный бикарбонат». Эта величина соответствует содержанию бикарбоната в плазме крови, полностью насыщенной кислородом и уравновешенной с газовой смесью (рСO₂ = 40 мм рт.ст.) при 37 °С. В норме «стандартный бикарбонат» равен 24 ммоль/л. Этот показатель не отражает буферный эффект белков, поэтому он сравнительно малоинформативен.

Таблица 27.3. Показатели кислотно-основного равновесия

В табл. 27.4 приведена сводка первичных и вторичных изменений трех основных параметров, по совокупности которых можно сделать окончательное заключение о состоянии кислотно-основного равновесия.

Таблица 27.4. Изменения основных параметров кислотно-основного равновесия при его нарушениях

Примечание: ↑ - повышение; ↓ - снижение. Двойные стрелки - направления первичных сдвигов; одинарные стрелки - направления вторичных компенсаторных сдвигов.

Методы оценки кислотно-основного равновесия. Общепризнанным методом оценки кислотно-основного равновесия служит метод Аструпа, при котором одновременно с показателями этого равновесия в крови определяют напряжение СO₂. Прежде всего две порции исследуемой крови приводят в равновесие с двумя газовыми смесями известного состава, различающимися по парциальному давлению СO₂. Измеряют рН в каждой порции крови. При этом получают два набора значений рН и рСO₂, наносят их в виде двух точек на предварительно построенный график (рис. 27.12). Прямая, проходящая через две точки (А и B), отражает состояние кислотно-основного равновесия крови. Затем измеряют рН артериальной крови больного и находят на полученной прямой точку, соответствующую измеренной величине рН (С). По проекции этой точки на ось ординат узнают фактическое напряжение СO₂ в крови. По точкам пересечения прямой с соответствующими осями определяют концентрацию буферных оснований и избыток оснований.

Рис. 27.12. Номограмма для определения напряжения СO2 и оценки кислотно-основного равновесия по методу Аструпа. Координаты точек А и B определяют путем измерения рН крови, уравновешенной с газовыми смесями, значения рСO₂ в которых известны. На прямой, соединяющей две эти точки, находят точку C, соответствующую фактическому рН крови. По проекции точки C на ось ординат находят фактическое значение рСO₂. Для определения величины BE продолжают прямую AB до пересечения со шкалой избытка оснований. Пример 1: рСO₂ = 44 мм рт.ст., рН = 7,37, BE = 0 ммоль/л; диагноз - нормальное кислотно-основное равновесие. Пример 2: рСO₂ = 32 мм рт.ст., рН = 7,28, BE = -11 ммоль/л; диагноз - частично компенсированный нереспираторный ацидоз