Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Многие факторы, способные нарушить водный и электролитный баланс организма, легче понять, классифицировав известные его нарушения следующим образом. Если потеря воды превышает ее потребление, речь идет об отрицательном водном балансе и дегидратации. Противоположная ситуация, то есть накопление в организме избытка жидкости, - это положительный водный баланс, ведущий к гипергидратации.

Поскольку поступление и потеря воды и электролитов всегда происходят через внеклеточное пространство, следующий уровень классификации основан в первую очередь на изменениях внеклеточной жидкости. Точкой отсчета служит ее нормальная осмотическая концентрация, равная примерно 290 мосмоль/л, называемая изотонической. Пониженная осмолярность - это гипотоническое нарушение, а повышенная - гипертоническое. Сочетание характера водного баланса с уровнем осмолярности позволяет выделить шесть возможных отклонений от состояния равновесия.

Дегидратация

Изотоническая дегидратация. Данное состояние наступает при потерях изотонической жидкости: либо внеклеточной (кровотечения или просачивание межклеточной жидкости и плазмы крови через обширную ожоговую поверхность), либо большого количества трансцеллюлярной (при поносе, длительной рвоте, потоотделении у неадаптированного к жаре человека, а также использовании сильнодействующих препаратов для выведения солей).

Гипотоническая дегидратация. Если жажда, вызванная потерей изотонической жидкости (см. выше), утоляется питьем чистой воды, лишь часть последней может быть удержана во внеклеточном пространстве, и в результате расстройство кровообращения сохраняется. При этом осмолярность внеклеточной жидкости уменьшается, приводя к установлению осмотического градиента, по которому вода поступает в клетки. Их набухание особенно сильно сказывается на состоянии мозга: возросшее там тканевое давление может вызвать головную боль, рвоту, апатию, помутнение сознания или даже конвульсии и кому.

Гипертоническая дегидратация. Это состояние возникает, например, у альпинистов на больших высотах, когда действуют два фактора: во-первых, механизм возникновения жажды перестает нормально функционировать, вероятно, из-за кислородного голодания мозга, а во-вторых, при гипервентиляции сухим холодным воздухом через легкие теряется большое количество воды.

Аналогичная ситуация возникает при несахарном диабете из-за отсутствия регулярного действия АДГ и непрерывного выделения избытка гипотонической мочи. Сходна клиническая картина и при сахарном диабете, когда усиленное выведение глюкозы вызывает осмотический диурез. Хотя образующаяся при этом моча изотонична, ее осмотически активная фракция содержит в основном глюкозу и очень мало натрия.

Гипергидратация

Изотоническая гипергидратация. При повышенной задержке воды и солей в изотонических соотношениях осмотическое состояние жидкостей организма не нарушается. Именно поэтому единственное следствие этого - увеличение внеклеточного пространства без изменения внутриклеточного объема. Помимо возрастания объема плазмы и соответственно крови (гиперволемия), повышается количество межклеточной жидкости, что приводит к генерализованному отеку. Изотоническая гипергидратация может вызываться механическими факторами, например увеличением гидростатического давления при сердечной недостаточности или портальной гипертензии, а кроме того, падением онкотического давления при циррозе печени или нефротическом синдроме.

Гипотоническая гипергидратация - следствие недостаточной экскреции воды почками (в частности, при тяжелой сердечной или острой почечной недостаточности), а также поступления ее в избыточном количестве с питьем или, например, при вливании глюкозы. Развивается так называемая «водная интоксикация». Из-за осмотического градиента между вне- и внутриклеточным пространствами клетки набухают, и в клинической картине преобладают симптомы повышения внутричерепного давления (см. выше).

Гипертоническая гипергидратация. Эта редкая патология возникает, например, после вливания гипертонического раствора NaCl или натрия бикарбоната. Кроме того, временная гипертоническая гипергидратация может развиться у потерпевших кораблекрушение людей, пьющих морскую воду.

Отеки связаны с присутствием избыточного количества жидкости в тканях. В большинстве случаев развитие отеков связано с внеклеточной жидкостью, однако в данный процесс может вовлекаться и внутриклеточная жидкость.

Внутриклеточный отек. Развитию внутриклеточного отека способствуют две причины: угнетение обменных процессов в тканях, ухудшение питания клеток. Например, при уменьшении кровоснабжения тканей доставка кислорода и питательных веществ к тканям снижается. Если кровоток станет настолько мал для поддержания обменных процессов на должном уровне, произойдет угнетение ионных насосов клеточной мембраны. Утечка ионов натрия из внешней среды внутрь клеток, компенсируемая до этого момента насосами, приводит к повышению концентрации натрия и движению воды в клетку.

Внутриклеточный отек может также встречаться и в воспаленных тканях. Воспаление обычно оказывает непосредственное влияние на мембраны клеток, увеличивая проницаемость для натрия, других ионов, а затем и воды, проникающей в клетку вследствие осмоса.

Внеклеточный отек. Накопление жидкости во внеклеточном пространстве приводит к внеклеточному отеку. Различают две основные причины его развития:

► избыточная утечка жидкости из плазмы в пространство, окружающее капилляры;

► неспособность лимфатических сосудов обеспечивать возврат жидкости из межклеточного пространства в кровь.

Наиболее частой причиной накопления жидкости в межклеточном пространстве является избыточная фильтрация в капиллярах.