Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Хронические заболевания почек обычно имеют прогрессирующее течение и приводят к развитию хронической почечной недостаточности. Наиболее частыми причинами ее возникновения являются сахарный диабет, гипертоническая болезнь, воспаление клубочков (гломерулонефрит), затруднение оттока мочи, инфекции (пиелонефрит) и поликистоз почки. Поражение почек может развиваться в течение многих лет и выявляться при значительной потере функции нефронов. Если клубочковая фильтрация составляет 5% нормы или менее, то больной погибает в течение нескольких недель или месяцев. Для сохранения жизни пациента проводят диализ или делают пересадку почки.

Диализ — метод удаления низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. В тяжелых или необратимых случаях почечной недостаточности используются две формы диализа.

Амбулаторный непрерывный перитонеальный диализ, при котором в качестве диализирующей мембраны используется париетальный листок брюшной полости. Он заключается во введении 1–2 л стерильного диализирующего раствора Глюкозы♠ или солей в брюшную полость. Низкомолекулярные вещества (ионы калия, мочевина) диффундируют в этот раствор, который затем удаляется. Эту процедуру повторяют несколько раз в день.

Гемодиализ в 3–4 раза более эффективен, чем перитонеальный. Кровь пациента прокачивается через аппарат искусственной почки, в котором она отделена от диализирующего раствора целофаноподобной мембраной, пропускающей низкомолекулярные вещества. Избыток жидкости из крови удаляется при повышении гидростатического давления и усилении процессов фильтрации. Гемодиализ обычно проводят в клинике или дома 3 раза в неделю в течение 4–6 ч в один сеанс.

Диализ помогает пациенту с почечной недостаточностью вести нормальный образ жизни. Однако при этой процедуре возникают физиологические и психологические проблемы, включая артериальную гипертензию, развитие атеросклероза сосудов, заболевания костей, нарушение половой функции. При диализе высок риск инфекционных осложнений, нарушения свертывания крови и развития кровотечений. В детском возрасте диализ препятствует нормальному росту и развитию. Нередким осложнением диализа является развитие анемии из-за недостатка эритропоэтина.

Самым эффективным методом лечения почечной недостаточности является трансплантация почки, которая возвращает больному не только жизнь, но и здоровье. Лучше сохраняют функциональные возможности почки, взятые у живых доноров, чем от трупов. Главной проблемой в пересадке почки остается ее иммунологическое отторжение. Препараты, подавляющие иммунную реакцию организма, вызывают трудности в лечении больных от обычных инфекций.

Формирование всех элементов почки в период внутриутробного развития происходит рано. На 11–12-й неделе эмбриональные почки начинают уже функционировать.

У новорожденных почки имеют бльшую массу по отношению к массе тела, чем у взрослых. В течение первого года жизни происходит наиболее интенсивный рост почек.

Образование новых нефронов происходит в антенатальном периоде и продолжается после рождения в течение 3 нед. В дальнейшем почки развиваются за счет увеличения размеров и дифференцировки всех своих элементов.

У новорожденных канальцы менее извитые и более короткие, диаметр их в 2 раза меньше, чем у взрослых. Петли Генле также короткие. Морфологические особенности нефрона определяют функциональную незрелость почек новорожденных.

Клубочковая фильтрация у новорожденных при расчете на 1 м2 поверхности тела снижена по сравнению с фильтрацией у взрослого человека и составляет 20–26,6 мл/мин, у взрослых — 75 мл/мин. Клубочковая фильтрация у грудных детей постепенно повышается вследствие созревания почки и повышения АД. По мере роста клубочков эндотелий капилляров и эпителий висцерального листка капсулы уплощаются, фильтрующая мембрана становится тоньше, количество и диаметр пор в ней, а также ее поверхность увеличиваются. Повышаются кровоток и гидростатическое давление в капиллярах клубочков. Увеличение фильтрации до величин ее у взрослого человека происходит в конце первого — начале второго года жизни.

Канальцевая реабсорбция у новорожденных и детей грудного возраста ниже, чем у взрослых. Механизмы реабсорбции глюкозы у новорожденного в основном сформированы и при малом количестве фильтрата удовлетворительно возвращают его в кровь.

Секреция в канальцевом аппарате незрелой почки новорожденного осуществляется также на низком уровне. Механизмы секреции продолжают развитие после рождения. Однако активная экскреция этого вещества все же происходит, так как его выводится больше, чем поступает с гломерулярным фильтратом. Основные показатели функции почек приближаются к таковым взрослых в 2–3 года, однако при водной нагрузке почки в это время выводят воду еще недостаточно.

Концентрационная способность почек у детей первого года жизни также понижена. Вследствие этого моча детей до 3 мес гипотонична плазме крови. Дети, питающиеся материнским молоком, выделяют гипотоничную мочу, а получающие коровье молоко или смеси для искусственного вскармливания чаще выделяют гипертоничную мочу, так как в коровьем молоке содержится больше солей и белков, чем в женском.

У новорожденного при избыточном поступлении воды диурез возрастает в небольшой степени. В первые сутки после рождения за 2 ч выделяется только 10% объема введенной воды. К третьему месяцу жизни водовыделительная функция почки соответствует функции взрослых и водная нагрузка выводится полностью. Именно поэтому у детей первых месяцев жизни при перегрузке водой может развиться гипергидремия.

В процессе созревания почки ее способность концентрировать мочу возрастает и достигает нормы взрослого в начале второго года жизни.

Поддержание кислотно-основного равновесия. У ребенка основное значение имеет выведение с мочой водородных ионов в виде аммонийных солей. У новорожденных моча имеет кислую реакцию, однако способность почек поддерживать кислотно-основное равновесие крови ниже, чем у взрослых. Именно поэтому дети более склонны к пищевым и эндогенным ацидозам.

Осмотическое давление и объем жидкости незрелой почкой регулируются теми же, что у взрослых, но несовершенными механизмами. Малая способность онтогенетически незрелой почки концентрировать мочу обусловлена низким содержанием АДГ, малой чувствительностью к нему почки и небольшой длиной петли нефрона и собирательной трубки.

Регуляция мочеобразовательной функции почек в онтогенезе. В первые месяцы жизни нервная регуляция мочеобразования осуществляется посредством симпатических вазомоторных влияний на СКФ. Однако при незрелой почке нервная система играет решающую роль не в процессах мочеобразования, а в созревании ее структур. Трофическое влияние эфферентных нервов на развитие почки очень сильно. Нарушение иннервации почки в раннем онтогенезе ведет к глубоким морфологическим изменениям, вплоть до полной ее атрофии.