Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Давление в мочевом пузыре, достигшее надпорогового уровня, вызывает раздражение рецепторов растяжения в стенке пузыря, особенно рецепторов в заднем отделе мочеиспускательного канала. Импульсы от рецепторов растяжения проводятся в крестцовые сегменты спинного мозга через тазовые нервы и рефлекторно возвращаются обратно к мочевому пузырю через парасимпатические нервные волокна тех же тазовых нервов (рис. 26.28). Если мочевой пузырь заполнен частично, мочеиспускательные сокращения сменяются

Рис. 26.28. Рефлекторная регуляция мочеиспускания: Д — длинная рефлекторная дуга (головной мозг); К — короткая рефлекторная дуга (спинной мозг)

расслаблением, давление возвращается к исходному уровню. Если мочевой пузырь продолжает заполняться мочой, мочеиспускательные рефлексы учащаются и вызывают прогрессивно возрастающие сокращения детрузорной мышцы. Первое сокращение мочевого пузыря активирует рецепторы растяжения, которые посылают еще больше импульсов, и сокращение усиливается. Этот цикл повторяется снова и снова, пока не будет достигнута сильная степень сокращения. Несколько секунд спустя мочевой пузырь расслабляется. Таким образом, цикл мочеиспускательного рефлекса включает быстрое нарастание давления, период удержания давления, возврат давления к исходному значению.

Произвольное мочеиспускание начинается следующим образом. Индивидуум произвольно сокращает мышцы живота, которые увеличивают давление в мочевом пузыре, и затем дополнительные порции мочи входят в шейку мочевого пузыря и наружный отдел мочевыводящего канала, растягивая их стенку. Это стимулирует рецепторы растяжения, которые возбуждают мочеиспускательный рефлекс и одновременно тормозят наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Мышцы промежности и наружный сфинктер могут сокращаться произвольно, прекращая движение мочи в мочеиспускательный канал или прерывая уже начавшееся мочеиспускание. Хорошо известно, что взрослые способны удерживать наружный сфинктер в сокращенном состоянии, и они, соответственно, способны задерживать мочеиспускание, вызванное необходимыми обстоятельствами. После мочеиспускания мочеиспускательный канал женщин опустошается гравитацией. У мужчин оставшаяся в мочеиспускательном канале моча выталкивается несколькими сокращениями луковично-губчатых мышц. Первое ощущение наполненного мочевого пузыря возникает у взрослых при объеме 100–150 мл, а первое желание начать опорожнение пузыря — когда в нем содержится около 150–250 мл мочи. Человек испытывает дискомфорт, ощущая, что пузырь наполнен, при объеме 350–400 мл. При этом объеме гидростатическое давление внутри мочевого пузыря приблизительно равно 10 см вод.ст. Увеличение объема до 700 мл вызывает боль и потерю контроля.

Рецепторы растяжения в стенке мочевого пузыря не имеют специальной регуляторной двигательной иннервации. Однако порог мочеиспускательного рефлекса, подобно рефлексам растяжения скелетных мышц, управляется благодаря активности облегчающих и тормозящих центров ствола мозга. Облегчающие области находятся в зоне моста и заднего гипоталамуса, тормозящие — в зоне среднего мозга и верхней лобной извилины.

Хронические заболевания почек обычно имеют прогрессирующее течение и приводят к развитию хронической почечной недостаточности. Наиболее частыми причинами ее возникновения являются сахарный диабет, гипертоническая болезнь, воспаление клубочков (гломерулонефрит), затруднение оттока мочи, инфекции (пиелонефрит) и поликистоз почки. Поражение почек может развиваться в течение многих лет и выявляться при значительной потере функции нефронов. Если клубочковая фильтрация составляет 5% нормы или менее, то больной погибает в течение нескольких недель или месяцев. Для сохранения жизни пациента проводят диализ или делают пересадку почки.

Диализ — метод удаления низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. В тяжелых или необратимых случаях почечной недостаточности используются две формы диализа.

Амбулаторный непрерывный перитонеальный диализ, при котором в качестве диализирующей мембраны используется париетальный листок брюшной полости. Он заключается во введении 1–2 л стерильного диализирующего раствора Глюкозы♠ или солей в брюшную полость. Низкомолекулярные вещества (ионы калия, мочевина) диффундируют в этот раствор, который затем удаляется. Эту процедуру повторяют несколько раз в день.

Гемодиализ в 3–4 раза более эффективен, чем перитонеальный. Кровь пациента прокачивается через аппарат искусственной почки, в котором она отделена от диализирующего раствора целофаноподобной мембраной, пропускающей низкомолекулярные вещества. Избыток жидкости из крови удаляется при повышении гидростатического давления и усилении процессов фильтрации. Гемодиализ обычно проводят в клинике или дома 3 раза в неделю в течение 4–6 ч в один сеанс.

Диализ помогает пациенту с почечной недостаточностью вести нормальный образ жизни. Однако при этой процедуре возникают физиологические и психологические проблемы, включая артериальную гипертензию, развитие атеросклероза сосудов, заболевания костей, нарушение половой функции. При диализе высок риск инфекционных осложнений, нарушения свертывания крови и развития кровотечений. В детском возрасте диализ препятствует нормальному росту и развитию. Нередким осложнением диализа является развитие анемии из-за недостатка эритропоэтина.

Самым эффективным методом лечения почечной недостаточности является трансплантация почки, которая возвращает больному не только жизнь, но и здоровье. Лучше сохраняют функциональные возможности почки, взятые у живых доноров, чем от трупов. Главной проблемой в пересадке почки остается ее иммунологическое отторжение. Препараты, подавляющие иммунную реакцию организма, вызывают трудности в лечении больных от обычных инфекций.