Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Измерение давления

Прямые методы. При прямом (внутрисосудистом) измерении давления в сосуд вводят канюлю или катетер, соединенные с манометром. Такие манометры представляют собой жесткую камеру, одной из стенок которой служит упругая мембрана. Давление в сосуде передается через канюлю, жестко соединенную с камерой, на мембрану, и перемещение последней регистрируется при помощи либо механического (рычаг), либо оптического (зеркальце), либо электрического (датчик) устройства. Сигнал, снимаемый с выхода датчика, мал, и для того чтобы его можно было вывести на регистрирующие устройства, он должен быть предварительно усилен при помощи электронных усилителей. В прошлом давление измеряли в основном при помощи простых жидкостных манометров, например ртутных (для измерения АД) или водных (для измерения венозного давления). Однако из-за инерционности подобных приборов быстрые колебания давления значительно искажаются, поэтому с их помощью можно определить только среднее давление (рис. 22.39).

Непрямые методы. Основным прибором для непрямого измерения АД в клинической практике служит сфигмоманометр, сконструированный С. Рива-Роччи. Как правило, АД измеряется на плече исследуемого, находящегося в сидячем или лежачем положении. Одним из элементов сфигмоманометра служит надувная резиновая манжета, у наружной поверхности которой прикреплен слой нерастяжимой ткани. Манжетой охватывают конечность (обычно плечо), надувной вкладыш оказывается прямо над артерией, которая будет подвергнута сдавливанию. Артерия пережимается в результате надувания резинового вкладыша с помощью резиновой груши для нагнетания воздуха до величины, превосходящей систолическое АД. Давление воздуха в надувном вкладыше измеряется при помощи манометра. Давление в надувном вкладыше снижается со скоростью 2–3 мм рт.ст./с через игольчатый клапан в надувной груше.

Пальпаторный метод позволяет определить только систолическое давление. В этом случае также используется сфигмоманометр Рива-Роччи и определяется давление, при котором пульс на лучевой артерии исчезает при нагнетании воздуха в манжету и снова появляется при выпуске воздуха. Для того чтобы правильно определить АД по методу Рива-Роччи–Короткова, необходимо, чтобы

Рис. 22.39. Измерение артериального давления прямым методом: а — при помощи ртутного манометра; б — с использованием электронных датчиков. Источник: J.E. Hall (2016)

манжета располагалась на уровне сердца (для исключения влияний гидростатического давления). Кроме того, ширина манжеты должна составлять примерно половину окружности плеча. Для измерения давления у взрослых применяется стандартная манжета шириной 12 см. Если окружность плеча велика или необходимо измерить давление на бедре, следует использовать более широкие манжеты; в педиатрической же практике, напротив, применяют более узкие. если манжета мала, для сдавливания артерии требуется большее давление, и результаты измерений получаются завышенными; если же манжета широка, то регистрируется заниженное давление.

Аускультативный метод является более чувствительным и, следовательно, более точным способом измерения систолического давления. Этот метод также позволяет определить уровень диастолического давления. При этом в манжете создают давление выше предполагаемого систолического давления у исследуемого, в результате плечевая артерия полностью сдавливается и кровоток в ней прекращается. Затем, открывая клапан, начинают медленно понижать давление в манжете. Когда давление в манжете становится ниже систолического, появляются короткие четкие тоны, сопровождающие каждый пульсовый удар (тоны Короткова).

Давление, при котором отмечается самый первый звук, и представляет собой систолическое давление. Он обычно точно соответствует показателям систолического давления, измеренного прямым способом. Эти тоны возникают в тот момент, когда максимальное систолическое давление преодолевает давление в манжете и кровь проталкивается через сдавленную область артерии. По мере дальнейшего снижения давления в манжете тоны сначала становятся громче, а затем либо остаются постоянными, либо несколько стихают (рис. 22.40).

Когда же давление сжатого воздуха падает чуть ниже диастолического уровня (80 мм рт.ст. на рис. 22.40), звуки исчезают; величина давления в этой точке соответствует диастолическому давлению.

По-видимому, тоны Короткова связаны с турбулентным током крови, возникающим из-за повышенной скорости кровотока в суженной артерии под манжетой. Когда давление в манжете лишь несколько меньше систолического,

Рис. 22.40. Аускультативный метод измерения систолического и диастолического давления. Источник: С. Зильбернагль, А. Деспопулос (2013)

турбулентный кровоток наблюдается в течение короткого промежутка времени, соответствующего систолическому максимуму. По мере дальнейшего снижения давления в манжете время такого кровотока возрастает, занимая весь период систолы. Когда давление в манжете становится незначительно ниже диастолического, артерия еще несколько сдавлена, и кровоток в ней постоянно турбулентный, пока давление в манжете не станет столь низким, что восстанавливается обычный ламинарный ток крови.

При повышении активности сердечно-сосудистой системы (например, при интенсивной физической нагрузке, тиреотоксикозе или недостаточности артериального клапана) тоны Короткова часто сохраняются после того, как начинают стихать; при этом они лишь постепенно ослабевают, но иногда не исчезают вплоть до нулевого давления в манжете. В таких случаях следует учитывать не только систолическое и диастолическое давление, но и давление, при котором тоны исчезают.

По венозной системе кровь возвращается от капилляров к сердцу. Эта система состоит из сосудов с широким просветом и характеризуется большим объемом и низким давлением. У млекопитающих в венах содержится 50% общего объема крови. Стенки вен гораздо тоньше, чем стенки артерий. Податливость же венозного русла, в отличие от артериального, обусловлена не столько эластичностью стенок, сколько большим объемом. Венозная система играет роль резервуара крови. В случае кровопотери АД и капиллярный кровоток поддерживаются за счет уменьшения объема крови именно в венах, а не в артериях.