Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Путем простой пальпации пульса поверхностных артерий (например, лучевой артерии в области кисти) можно получить важные предварительные сведения о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. При этом оцениваются следующие качества пульса.

• Частота (нормальный или частый пульс). При оценке частоты пульса следует помнить, что у детей пульс в покое чаще, чем у взрослых. У спортсменов пульс замедлен. Ускорение пульса наблюдается при эмоциональном возбуждении и физической работе; при максимальной нагрузке у молодых людей частота сокращений сердца может возрастать до 200 уд./мин и более.
• Ритм (ритмичный или аритмичный пульс). Частота пульса может колебаться в соответствии с ритмом дыхания. При вдохе она возрастает, а при выдохе уменьшается. Эта «дыхательная аритмия» наблюдается в норме, причем она становится более выраженной при глубоком дыхании. Дыхательная аритмия чаще встречается у молодых людей и у лиц с лабильной вегетативной нервной системой. Точная диагностика остальных видов аритмий (экстрасистол, мерцательной аритмии и т.д.) может быть произведена только при помощи ЭКГ.
• Высота (высокий или низкий пульс). Амплитуда пульса зависит в первую очередь от величины ударного объема и объемной скорости кровотока в диастоле. На нее влияет также эластичность амортизирующих сосудов: при одинаковом ударном объеме амплитуда пульса тем меньше, чем больше эластичность этих сосудов, и наоборот.
• Скорость (скорый или медленный пульс). Крутизна нарастания пульсовой волны зависит от скорости изменения давления. При одинаковой частоте сокращений сердца быстрые изменения сопровождаются высоким пульсом, а менее быстрые — низким.
• Напряжение (твердый или мягкий пульс). Напряжение пульса зависит главным образом от среднего АД, так как эту характеристику пульса определяют по величине усилия, которое необходимо приложить для того, чтобы пульс в дистальном (расположенном ниже точки пережатия) участке сосуда исчез, а это усилие изменяется при колебаниях среднего АД. По напряжению пульса можно приближенно судить о систолическом давлении.

Форму пульсовой волны можно исследовать при помощи относительно простых методик. Наиболее распространенный в клинической практике метод заключается в помещении на кожу датчиков, регистрирующих либо изменения давления (сфигмография), либо изменения объема (плетизмография).

АД у конкретного человека зависит от его возраста, пола, генетических факторов, влияния окружающей среды и других факторов.

Возрастные нормы артериального давления

При исследовании репрезентативных групп населения было обнаружено, что АД в состоянии относительного покоя обнаруживает отчетливые колебания в зависимости от индивидуума с концентрацией значений вокруг промежуточной величины и гауссовым (нормальным) распределением наиболее высоких и наиболее низких значений. У молодых здоровых людей пик кривой распределения величин систолического давления приходится на 120 мм рт.ст., а диастолического — на 80 мм рт.ст. У большинства людей систолическое давление колеблется от 100 до 150 мм рт.ст., а диастолическое — от 60 до 90 мм рт.ст. С возрастом систолическое давление повышается в большей степени, чем диастолическое. Это связано главным образом со снижением эластичности сосудов. У женщин до 50 лет АД ниже, чем у мужчин соответствующего возраста; в более старшем возрасте давление у женщин, напротив, несколько выше.

Периодические колебания артериального давления

При непрерывной записи АД видны не только пульсовые волны (волны первого порядка), но также более медленные ритмические колебания (рис. 22.38). Это волны второго порядка, связанные с дыханием. При нормальной частоте дыхания (12–16 в минуту) нисходящая фаза и подножие таких волн соответствуют вдоху, а восходящая фаза и гребень — выдоху. Волны второго порядка частично обусловлены взаимодействием между дыхательным и сердечно-сосудистым центрами, однако в их происхождении играют роль и механические факторы: во время дыхательного цикла давление в легочных сосудах и их емкость (а следовательно, и ударный объем левого желудочка) меняются.

Рис. 22.38. Волны трех порядков артериального давления

Волны третьего порядка, или волны Майера, по-видимому, связаны с колебаниями тонуса периферических сосудов; их период составляет 6–20 с или больше (чаще всего 10 с).

Существует также эндогенный циркадианный ритм АД (аналогичным колебаниям подвержены ЧСС и другие физиологические параметры). Под влиянием факторов внешней среды эти колебания синхронизированы с 24-часовым суточным ритмом: максимальное давление наблюдается примерно в 15 ч, а минимальное — приблизительно в 3 ч.

Реактивные изменения давления

В повседневной жизни АД претерпевает более или менее значительные колебания под влиянием физических и психологических факторов, которые могут действовать либо непосредственно (например, физические), либо путем изменения активности вегетативной нервной системы. Существует общее правило, согласно которому при повышенной активности давление возрастает, а при пониженной уменьшается. Однако это правило может нарушаться в результате действия на сердечно-сосудистую систему гравитационных или температурных факторов.

Классическим примером реактивного повышения давления при психологическом стрессе служит так называемая опережающая («предстартовая») гипертензия, которая наблюдается не только на соревнованиях или экзаменах, но также при таких событиях, как, например, визит к зубному врачу. В этих случаях давление может повышаться до уровня, соответствующего умеренной мышечной работе. Во время приема пищи систолическое давление умеренно повышается, а диастолическое часто несколько снижается. Боль также обычно сопровождается повышением давления, хотя при длительных болевых раздражениях оно может упасть. Во время медленноволнового сна систолическое и диастолическое давление может снижаться на 20 мм рт.ст. Изменения давления при раздражениях внутренних органов могут быть различными: в некоторых случаях давление рефлекторно снижается (например, при механическом раздражении плевры), в других, напротив, увеличивается.

Патологические изменения артериального давления

В том случае, если АД превышает нормальный уровень, говорят о гипертензии. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) повышенным следует считать систолическое давление >160 мм рт.ст. и диастолическое >95 мм рт.ст. (хотя, учитывая возрастные изменения давления, невозможно указать четкую грань между нормальным и повышенным давлением). Данные, полученные при обследовании больших групп населения, свидетельствуют о том, что, по-видимому, за верхнюю границу нормы следует принимать 140/90 мм рт.ст. в юном возрасте, 150/100 у взрослых до 50 лет и 160/100 мм рт.ст. у лиц старше 50 лет. Гипертензия может возникать либо при увеличении сердечного выброса, либо при повышении периферического сопротивления, либо при сочетании этих факторов. В клинической практике в зависимости от этиологии принято различать первичную, или эссенциальную, артериальную гипертензию и вторичную, или симптоматическую.

Повышенное давление приводит к вторичным дегенеративным изменениям сосудов (атеросклерозу), в результате которых периферическое сопротивление еще больше повышается. В результате снижается кровоснабжение многих органов, в частности головного мозга, сердца и почек, и их функция нарушается. Кроме того, при повышенном давлении подобные изменения сосудов могут приводить к их разрывам (например, при инсульте). Артериальная гипертензия любого происхождения способствует развитию сердечной недостаточности в связи с нарушением функции сердца, с одной стороны, и повышенной нагрузкой на него — с другой.

Артериальной гипотензией называют состояние, при котором давление ниже 100 мм рт.ст. Такое состояние может наблюдаться либо при уменьшении сердечного выброса, либо при понижении периферического сопротивления, либо при сочетании обоих факторов. В большинстве случаев гипотензия бывает связана со снижением сердечного выброса.

Артериальная гипотензия в отличие от гипертензии приводит к незначительным патологическим последствиям. Клинически она проявляется только в тех случаях, когда из-за недостаточного кровоснабжения страдают функции органов, например при переходе в вертикальное положение или при шоке.