Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Пароксизмальные тахикардии, возникающие в предсердиях или в тканях АВ-узла, обычно неразличимы и называются пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (рис. 22.27).

Рис. 22.27. Пароксизмальная тахикардия: а — предсердная; б — желудочковая

Фибрилляция. При некоторых условиях сердечная мышца начинает сокращаться неправильно и полностью неэффективно для выброса крови. Такая аритмия называется фибрилляцией, и это нарушение может затрагивать предсердия или желудочки. Фибрилляция, вероятно, представляет собой явление циркуляции возбуждения, при котором механизм обратного входа фрагментируется на множественные беспорядочные цепи (рис. 22.28).

При мерцании предсердий активность этих отделов регистрируется только в виде высокочастотных (350–600 уд./мин) нерегулярных колебаний. Интервалы между QRS-комплексами при этом различны (абсолютная аритмия), однако если других нарушений ритма и проводимости нет, конфигурация их не изменена. Существует ряд промежуточных состояний между трепетанием и мерцанием предсердий. Как правило, гемодинамика при этих нарушениях страдает незначительно, иногда такие больные даже не подозревают о существовании у них аритмии.

Трепетание и фибрилляция желудочков. Трепетание и фибрилляция желудочков чреваты гораздо более серьезными последствиями. При этих аритмиях возбуждение распространяется по желудочкам хаотически, и в результате страдают их наполнение и выброс крови. Это приводит к остановке кровообращения и потере сознания. Если в течение нескольких минут движение крови не восстанавливается, наступает смерть. При трепетании желудочков на ЭКГ

Рис. 22.28. Фибрилляция: а — предсердий; б — желудочков

регистрируются высокочастотные крупные волны, а при их фибрилляции — колебания различной формы, величины и частоты (см. рис. 22.28). Трепетание и фибрилляция желудочков возникают при разных воздействиях на сердце — гипоксии, закупорке коронарной артерии (инфаркте), чрезмерном растяжении и охлаждении, передозировке лекарств, в том числе вызывающих наркоз, и т.п. Фибрилляция желудочков является самой частой причиной смерти при электротравме.

Электрическая дефибрилляция. Электрическим током можно не только вызвать трепетание и фибрилляцию, но и при определенных условиях его применения прекратить эти аритмии. Для этого необходимо приложить одиночный короткий импульс тока силой в несколько ампер. При воздействии таким импульсом через широкие электроды, помещенные на неповрежденную поверхность грудной клетки, хаотические сокращения сердца обычно мгновенно прекращаются. Такая электрическая дефибрилляция служит самым надежным способом борьбы с грозными осложнениями — трепетанием и фибрилляцией желудочков. Синхронизирующее действие электрического тока, приложенного к обширной поверхности, очевидно, обусловлено тем, что этот ток одновременно возбуждает множество участков миокарда, не пребывающих в состоянии рефрактерности. В результате циркулирующая волна застает эти участки в фазе рефрактерности, и дальнейшее ее проведение блокируется.

Эффективная насосная функция сердца зависит от однонаправленного движения крови из вен в предсердия и далее в желудочки, создаваемого четырьмя клапанами (на входе и выходе обоих желудочков, рис. 22.29). Клапаны расположены «на входе» и «на выходе» обоих желудочков сердца. Все клапаны (АВ и полулунные) закрываются и открываются пассивно.

Предсердно-желудочковые клапаны. Трехстворчатый клапан в правом желудочке и двустворчатый (митральный) клапан в левом препятствуют обратному поступлению крови из желудочков в предсердия. Клапаны закрываются при градиенте давления, направленном в сторону предсердий, то есть когда давление в желудочках превышает давление в предсердиях. Когда же давление в предсердиях становится выше давления в желудочках, клапаны открываются. АВ-клапаны образованы перепончатыми листками (створками). Их свободные концы соединены тонкими сухожильными связками (нитями) с сосочковыми мышцами; это препятствует заворачиванию створок клапанов в предсердия во время систолы желудочков. Общая поверхность клапанов гораздо больше, чем площадь АВ-отверстия, поэтому их края плотно прижимаются друг к другу. Благодаря такой особенности клапаны надежно смыкаются даже при изменениях объема желудочков.

Полулунные клапаны: аортальные и легочной артерии расположены на выходе из левого и правого желудочков соответственно. Они предотвращают возврат крови из артериальной системы в полости желудочков. Оба клапана

Рис. 22.29. Клапанный аппарат сердца

представлены тремя плотными, но гибкими карманами, имеющими полулунную форму и прикрепленными симметрично вокруг клапанного кольца. Просветы этих карманов открыты в просвет аорты или легочного ствола. Во время диастолы токи крови устремляются за створки клапанов и завихряются позади них (эффект Бернулли); в результате клапаны быстро закрываются. Чем выше скорость кровотока, тем плотнее смыкаются створки полулунных клапанов. Когда полулунные клапаны замкнуты, их створки образуют фигуру в виде трехконечной звезды.