Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Отведение в электрокардиографии — это электрическое соединение кожной поверхности пациента с регистрирующим устройством. Точки отведений, используемые для записи обычных ЭКГ, располагаются в определенных плоскостях тела.

Амплитуда и направленность зубцов ЭКГ зависят от ряда факторов, таких как расстояние электродов от сердца, степень электропроводности ткани между электродами и сердцем, а также величина вектора ЭДС и соотношение с осью отведений. Именно поэтому, для того чтобы можно было сравнивать ЭКГ между собой, необходимо стандартизировать методы их регистрации. С этой целью отводящие электроды накладываются на строго определенные участки тела — в зависимости от этого говорят о том или ином способе отведения.

Различают биполярные и униполярные отведения. Для получения униполярного отведения накладывают активный электрод на какую-либо точку поверхности тела и регистрируют изменение потенциала под этим электродом по отношению к так называемому референтному электроду. Можно считать, что референтный электрод помещен в «нулевой точке» диполя, то есть между положительным и отрицательным полюсами. Рассмотрим отведения, наиболее часто используемые в клинической практике.

Рис. 22.17. Отведения электрокардиограммы: а — стандартные отведения; б — усиленные отведения; в — грудные отведения. Источник: Medical physiology ... (2016)

Основными являются отведения от конечностей, или стандартные отведения (I, II, III), усиленные отведения по Гольдбергеру (aVR, aVL, aVF) и однополюсные (прекардиальные) отведения от грудной клетки по Вильсону (V1–V6) (рис. 22.17, 22.18). Первые шесть отведений от конечностей позволяют зарегистрировать ЭДС сердца во фронтальной плоскости. В отличие от стандартных и усиленных отведений, грудные отведения регистрируют ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости.

Стандартные отведения. При биполярных отведениях по Эйнтховену конечности играют роль проводников, поэтому точки, от которых отводят потенциалы, фактически расположены в местах соединения конечностей с туловищем.

Рис. 22.18. Пример нормальной электрокардиограммы, включающей 12 отведений. Одновременно производилась регистрация трех отведений (стандартные I–III, усиленные аVR, аVL, аVF, V1–V3 и V4–V6). Перед началом записей стандартных отведений был дан калибровочный сигнал (1 мВ, 200 мс)

Таких точек три: они почти совпадают с вершинами равностороннего треугольника (треугольник Эйнтховена), стороны которого представляют собой оси отведения: между правой и левой руками — I стандартное отведение, между правой рукой и левой ногой — II стандартное отведение, между левой рукой и левой ногой — III стандартное отведение.

Униполярные отведения от конечностей по Гольдбергеру. При этих отведениях регистрируют разность потенциалов между электродом, наложенным на конечность, и референтным электродом, представляющим собой объединенный электрод от двух других конечностей. Ось отведения aVR — это биссектриса угла между стандартными отведениями I и II. Оси отведений aVL и aVF являются биссектрисами двух других углов треугольника Эйнтховена. Обозначения этих отведений происходят от терминологии, не имеющей в настоящее время большой популярности: V произошло от слова voltage (напряжение; по отношению к референтному электроду), a L, R и F обозначают соответственно левую (Left) и правую (Right) руку и левую ногу (Foot); «а» — это первая буква слова augmented (усиленный), так как при отведениях по Гольдбергеру регистрируются увеличенные по амплитуде потенциалы.

Униполярные прекардиальные отведения по Вильсону. По ним можно судить о проекции интегрального вектора на горизонтальную плоскость. При снятии этих отведений референтный электрод получается путем объединения трех отведений от конечностей, а активный помещают на определенные участки грудной клетки в области сердца. В связи с тем, что активный электрод располагается в непосредственной близости от сердца, колебания потенциала под ним значительно превышают колебания потенциала под вторым, удаленным от сердца электродом (так называемым индифферентным электродом). Колебания потенциала, возникающие под индифферентным электродом, условно считают близкими к нулю. При этом форма ЭКГ в основном определяется локализацией активного электрода, расположенного на грудной клетке. Положительное отклонение регистрируется, когда проекция моментного вектора на соответствующую ось направлена к активному электроду; в противном случае отклонение будет отрицательным.

Позиции грудных электродов следующие:

• V1 — четвертое межреберье у правого края грудины;
• V2 — четвертое межреберье у левого края грудины;
• V3 — в середине линии, соединяющей точки V2 и V4;
• V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;
• V5 — точка пересечения левой передней подмышечной линии с горизонтальной линией, проходящей через V4;
• V6 — точка пересечения левой средней подмышечной линии с горизонтальной линией, проходящей через точку V4.

Отведения V1 и V2 отражают активность правого желудочка, V5 и V6 — активность левого желудочка, причем самых близких к электроду участков сердца.

В клинической практике и в физиологических экспериментах помимо указанных выше отведений используется целый ряд других способов регистрации ЭКГ: униполярные отведения от конечностей и грудной клетки, пищеводные отведения (активный электрод локализуется в пищеводе в области расположения тех или иных отделов сердца), внутриполостные отведения (в качестве активного электрода служит электрод-катетер, который вводят через яремную вену в полость сердца) и др.

Электрической осью сердца называют направление среднего результирующего вектора ЭДС сердца. При нормальном распространении возбуждения направление оси во фронтальной проекции и направление главной анатомической оси сердца совпадают. Величина и направление зубцов ЭКГ зависят от проекции суммарного вектора на линию электрокардиографического отведения. Наибольшая величина зубцов будет тогда, когда суммарный вектор параллелен линии отведения, и наоборот, величина их будет минимальной, когда вектор направлен вертикально или под углом к линии отведения. Отдельные отведения ЭКГ различаются между собой тем, что отражают одно и то же векторное изменение ЭДС сердца в одно и то же время, но с различных сторон (в разных проекциях). Определение положения электрической оси сердца производится по правилу треугольника Эйнтховена, углы которого представляют точки отведения: ЛР — левая рука, ПР — правая рука и ЛН — левая нога, а стороны — линии, соединяющие точки отведения (рис. 22.19).

Рис. 22.19. Треугольник Эйнтховена: ЛР — левая рука; ПР — правая рука; ЛН — левая нога. Стрелка указывает направление электрической оси сердца. Источник: А.Г. Камкин, И.С. Киселева (2013)

Величина зубцов в трех стандартных отведениях различна и определяется проекцией перпендикуляров от концов электрической оси на линии отведения. Для определения положения электрической оси сердца предложено определять угол между горизонтальной линией, параллельной оси I отведения, проведенной через центр треугольника Эйнтховена и электрической осью — угол a в градусах.

Вначале вычисляют алгебраическую сумму положительных и отрицательных отклонений комплекса QRS в миллиметрах в I и III отведениях (рис. 22.20). Например, в I отведении R = +9 мм, S = –3 мм; алгебраическая сумма зубцов — R + S в этом отведении равна +9 + (–3) = +6 мм. В III отведении: R = 10 мм, Q = –1 мм; алгебраическая сумма зубцов составит R + Q = +10 + (–1) = +9 мм. На оси I

Рис. 22.20. Определение положения электрической оси сердца: ЛР — левая рука; ПР — правая рука; ЛН — левая нога

отведения от ее центра (точка О) в сторону положительного полюса отмеряют отрезок, равный 6 мм. Из полученной точки восстанавливают перпендикуляр к оси этого отведения (пунктирная линия). На оси III отведения также от нулевой точки к положительному полюсу отмеряют отрезок, равный 9 мм. Из полученной точки восстанавливают перпендикуляр к оси III отведения до пересечения его с перпендикуляром, восстановленным к оси I отведения. Соединив центр треугольника с точкой пересечения перпендикуляров, получают линию, соответствующую положению электрической оси сердца во фронтальной проекции. Угол a можно определить и с помощью специальных таблиц и номограмм.

Принято считать нормальным положение электрической оси сердца, если она расположена в секторе от +30 до +60°, горизонтальным — в секторе от 0 до +30° и вертикальным — в секторе от +70 до +90°. Положение электрической оси сердца характеризуется как отклонение влево, если a = 0...–90°, и отклонение вправо, если a >+90°. При нормальном положении сердца величина зубцов ЭКГ будет максимальной во II отведении и минимальной в III отведении; при горизонтальном положении сердца максимальная величина зубцов в I отведении и минимальная в III отведении; при вертикальном положении сердца максимальная величина зубцов будет во II отведении и минимальная в I отведении (рис. 22.21). Таким образом, оценивая величину зубцов в трех стандартных отведениях, можно судить о положении сердца.

Рис. 22.21. Положение электрической оси сердца: а — горизонтальное; б — нормальное; в — вертикальное. ЛР — левая рука; ПР — правая рука; ЛН — левая нога

Электрическая ось сердца совпадает с анатомической лишь в том случае, если распространение возбуждения не нарушено. Иначе направления этих осей могут быть различными.