Часть IV. Физиология систем внутренних органов

На ЭКГ видны положительные и отрицательные колебания (зубцы), обозначаемые латинскими буквами от Р до Т. Р- и Т-зубцы могут быть положительными и отрицательными (рис. 22.15).

Любые положительные зубцы QRS-комплекса обозначают как R-зубцы; что же касается отрицательных зубцов этого комплекса, то, если такой зубец предшествует R-зубцу, он называется Q-зубцом, а если следует за ним — S-зубцом.

Расстояние между двумя зубцами называют сегментом (например, сегмент ST — промежуток между концом зубца S и началом зубца T).

Термином интервал обозначают совокупность зубца и сегмента (интервал P–Q равен расстоянию между началом зубца Р и началом комплекса QRS).

Интервал R–R, соответствующий расстоянию между вершинами соседних R-зубцов, равен длительности одного сердечного цикла и обратно пропорционален частоте сокращений сердца (ЧСС) [60/R–R (с) = ЧСС (уд./мин)].

В общих чертах кривая ЭКГ состоит из волн: P, QRS и T (см. рис. 22.15).

Зубец P соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий. Длительность зубца Р равна времени прохождения возбуждения от синусно-предсердного узла до АВ-соединения и в норме у взрослых не превышает 0,1 с. Амплитуда Р — 0,5–2,5 мм, максимальна в отведении II.

Интервал P–Q — это промежуток времени от начала активации предсердий до начала активации желудочков, он обычно колеблется в пределах от 0,12 до 0,20 с. Значительная часть этого времени включает прохождение импульса через АВ-узел. (Патологическое удлинение интервала P–Q связано с нарушениями проведения через АВ-узел, которое может быть вызвано воспалительными процессами, патологией сосудов, фармакологическими веществами или влиянием нервной системы.)

Рис. 22.15. Зубцы и интервалы электрокардиограммы

Комплекс QRS равен времени деполяризации желудочков. Состоит из зубцов Q, R и S. Зубец Q — первое отклонение от изолинии книзу, зубец R — первое после зубца Q отклонение от изолинии кверху. Зубец S — отклонение от изолинии книзу, следующее за зубцом R. Интервал QRS измеряют от начала зубца Q (или R, если Q отсутствует) до окончания зубца S. В норме у взрослых продолжительность QRS не превышает 0,1 с. Аномально удлиненный QRS комплекс может указывать на блокаду в проводящей системе желудочков (типа блокады правой или левой ножек пучка).

Сегмент ST — расстояние между точкой окончания комплекса QRS и началом зубца Т. В течение ST-сегмента весь миокард желудочков деполяризован. Именно поэтому сегмент ST обычно находится на изоэлектрической линии.

Интервал Q–T иногда рассматривается как период «электрической систолы» желудочков; интервал Q–T тесно коррелирует со средней продолжительностью ПД кардиомиоцитов желудочков. В норме у взрослых продолжительность интервала Q–T колеблется от 0,35 до 0,44 с, и он изменяется обратно пропорционально ЧСС.

Зубец Т соответствует реполяризации желудочков. В большинстве отведений T-волна отклоняется в том же направлении от изоэлектрической линии, как и большинство компонентов QRS-комплекса, хотя бифазные или направленные в противоположную сторону T-волны являются совершенно нормальным явлением.

Возбуждение синусного узла, который в норме является водителем сердечного ритма, на ЭКГ не обнаруживается. От синусного узла возбуждение распространяется вниз на правое предсердие, затем влево, назад и на левое предсердие. Первый зубец Р на ЭКГ представляет суммарный потенциал обоих предсердий, восходящее колено зубца Р соответствует возбуждению правого, а нисходящее колено — возбуждению левого предсердия (рис. 22.16). По предсердиям в момент зубца Р возбуждение распространяется сверху вниз; это означает, что большая часть отдельных векторов деполяризации направлена к верхушке сердца и интегральный вектор ориентирован в этом направлении.

Во время возбуждения всех отделов предсердий разность потенциалов временно исчезает, так как ПД всех предсердных клеток находятся в стадии плато. В это время возбуждение распространяется по проводящей системе желудочков, однако общее количество возбуждающихся клеток при этом невелико и существенной разности потенциалов не возникает (сегмент PQ).

Лишь при переходе возбуждения на рабочий миокард желудочков вновь появляются значительные градиенты напряжения. Возбуждение желудочков начинается с деполяризации левой поверхности межжелудочковой перегородки;

Рис. 22.16. Соотношения различных участков электрокардиограммы с фазами возбуждения сердца

при этом возникает интегральный вектор, направленный к основанию сердца (начало комплекса QRS). Продолжительность возбуждения межжелудочковой перегородки составляет 0,02–0,03 с. Через 0,005–0,01 с (после возбуждения перегородки) возбуждение переходит на подэндокардиальные слои миокарда верхушки, передней и боковой стенок правого желудочка. Затем вектор быстро меняет направление на противоположное (к верхушке), и формируется самый крупный зубец комплекса QRS. Это соответствует распространению возбуждения через стенку желудочков от эндокарда к эпикарду. В последнюю очередь возбуждается участок правого желудочка в области основания легочного ствола; интегральный вектор в этот момент будет направлен вправо и вверх (конец комплекса QRS). Распространение возбуждения по желудочкам (комплекс QRS) совпадает с реполяризацией предсердий. Когда желудочки полностью охвачены возбуждением (сегмент ST), разность потенциалов между различными их отделами временно исчезает, как и при возбуждении предсердий (сегмент PQ).

Далее следует фаза реполяризации желудочков (зубец Т). В течение всей этой фазы направление центрального вектора почти не изменяется: он ориентирован влево. Если бы реполяризация желудочков распространялась в том же направлении и с такой же скоростью, что и деполяризация, то векторы этих процессов должны были быть направлены в противоположные стороны. Однако этого не происходит по следующим причинам. Во-первых, реполяризация протекает значительно медленнее, чем деполяризация; во-вторых, скорость реполяризации в разных отделах сердца различна: в области верхушки реполяризация наступает раньше, чем у основания, а в субэпикардиальных слоях — раньше, чем в субэндокардиальных.