Часть IV. Физиология систем внутренних органов

При сокращениях сердца возникают колебания звуковой частоты (15– 400 Гц), передающиеся на грудную клетку, где их можно выслушать либо просто ухом, либо при помощи стетоскопа. При выслушивании (аускультации) сердца обычно можно различить два тона: первый из них возникает в начале систолы, второй — в начале диастолы. I тон длительнее II; он представляет собой глухой звук сложного тембра. Этот тон связан главным образом с тем, что в момент захлопывания АВ-клапанов сокращение желудочков как бы резко тормозится заполняющей их несжимаемой кровью. В результате возникают колебания стенок желудочков и клапанов, передающиеся на грудную клетку. II тон, более короткий, связан с ударом створок полулунных клапанов друг о друга (поэтому его часто называют клапанным тоном). Колебания этих створок передаются на столбы крови в крупных сосудах, и поэтому II тон лучше выслушивается не непосредственно над сердцем, а на некотором отдалении от него по ходу тока крови (аортальный клапан аускультируют во втором межреберье справа, а легочный — во втором межреберье слева). I тон, напротив, лучше выслушивается непосредственно над желудочками: в пятом левом межреберье по срединно-ключичной линии аускультируют левый АВ-клапан, а по правому краю грудины — правый (рис. 22.9).

I тон. Этот тон низкий, продолжительностью 0,1–0,17 с и по времени совпадающий с верхушечным толчком. Существуют три основных компонента этого тона. Первый — медленная низкоамплитудная волна, обусловленная изменением формы левого желудочка в начале периода изоволюметрического сокращения. Затем следует более значительная волна, возникающая в связи с резким нарастанием внутрижелудочкового давления. Третий компонент I тона состоит из двух волн: первая из них совпадает с началом периода изгнания, вторая приходится на раннюю стадию периода.

II тон. Начало II тона означает конец периода изгнания и обычно совпадает с концом зубца Т на электрокардиограмме (ЭКГ). II тон более короткий (0,06–0,08 с) и более высокий. Иногда он бывает расщеплен: первый компонент в этом случае обусловлен закрыванием аортального клапана, второй совпадает с закрыванием легочного клапана (рис. 22.10).

III и IV тоны. III тон определяется редко и выслушивается в начале диастолы через 0,1–0,2 с после II тона. Когда в начальной стадии периода наполнения кровь устремляется в желудочки, возникает III тон. Этот тон, как правило, слышен лишь у детей, так как звуки у них лучше проводятся к поверхности тела.

Рис. 22.9. Точки аускультации клапанов сердца. Места выслушивания клапанов: 1 — аорты; 2 — легочного ствола; 3 — митрального; 4 — трехстворчатого. Проекции клапанов: 5 — аорты; 6 — легочного ствола; 7 — митрального; 8 — трехстворчатого

Рис. 22.10. Схематическое изображение синхронно зарегистрированных электрокардиограммы (а) в норме и фонокардиограммы (б): I, II, III, IV — соответствующие тоны сердца; 1 — начальный компонент I тона; 2 — центральный сегмент I тона; 3 — конечный компонент I тона; А — аортальный компонент II тона; Р — легочный компонент II тона

Иногда в интервале между концом зубца Р и началом зубца Q можно зарегистрировать IV тон, обусловленный сокращением предсердий. Этот тон не прослушивается при обычной аускультации.

Фонокардиография. При помощи специальных микрофонов и регистрирующей аппаратуры можно записать отдельные колебания, из которых состоят тоны сердца. Такая запись называется фонокардиограммой; она позволяет не только осуществлять постоянную регистрацию тонов, но и исследовать временны�е соотношения между этими тонами и другими процессами, происходящими во время сердечного цикла. Применение частотных фильтров дает возможность более четко выделить отдельные компоненты каждого тона и исследовать патологические звуковые явления (см. рис. 22.10).

Сердечные шумы. Это патологические звуковые явления, связанные с завихрениями тока крови. Шумы характеризуются большей частотой (около 800 Гц), длительностью, меньшей скоростью нарастания и убывания по сравнению с нормальными тонами сердца. Шумы часто наблюдаются при врожденных или приобретенных пороках клапанов сердца, а также при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок.

Сведения о размерах и форме сердца можно получить путем простого постукивания по грудной стенке (перкуссии) и определения области глухого звука. Для более точного, документированного исследования используют рентгеноскопию сердца. Больного помещают на расстоянии 2 м от источника рентгеновских лучей (при этом не возникает искажений, связанных с расхождением лучей на малых расстояниях).

Принцип эхокардиограммы заключается в том, что на человека воздействуют короткими высокочастотными сигналами звукового диапазона (ультразвук), которые проходят сквозь ткани грудной клетки и сердца и при этом регистрируют отраженный от различных органов сигнал, то есть эхо. Применительно к сердцу как органу этот метод называется эхокардиографией. Время отражения и вид отраженных волн дают информацию о диаметре сердца, толщине стенок желудочка, величине и направлении движения различных структур сердца.