Часть IV. Физиология систем внутренних органов

Остановка кровотечения происходит в четыре этапа.

1. Сдавление и сужение поврежденных сосудов, направленное на быстрое прекращение кровотечения

Сразу же после повреждения тканей уменьшение кровотечения из поврежденных сосудов достигается за счет важных физических факторов, включая давление тканей на сосуды и их сужение. Давление тканей на сосуды увеличивается за счет скопления в них излившейся крови. Степень сдавливания сосудов в разных тканях различна. Например, кровотечение под глазом плохо ограничивается достаточно растяжимой кожей этого отдела. В некоторых органах, например в матке после родов, происходит сокращение мышц, сдавливающих сосуды и тем самым способствующих прекращению кровотечения. Поврежденные клетки выделяют достаточно мощные химические вещества, вызывающие прямое сужение сосудов: серотонин, тромбоксан А2, адреналин и фибринопептид В.

2. Формирование пластиночного тромба

В поврежденном участке сосуда тромбоциты прикрепляются к стенке сосуда и, наслаиваясь друг на друга, образуют тромбоцитарную гемостатическую пробку (белый тромб). Эти процессы (изменение формы кровяных пластинок, их адгезия и агрегация) обратимы, так что слабо агрегированные тромбоциты могут отделяться от гемостатических тромбоцитарных пробок и возвращаться в кровоток.

3. Свертывание крови

Растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который формирует прочную трехмерную сеть, в петлях которой расположены клетки крови, в том числе и эритроциты. Это фибриновый, или красный, тромб.

Образованию фибринового тромба предшествует каскад протеолитических реакций, приводящий к активации фермента тромбина, который и превращает фибриноген в фибрин. Таким образом, на одном из этапов тромбообразования происходит свертывание крови (гемокоагуляция) — часть системы гемостаза, самое непосредственное отношение к которой имеют тромбоциты.

4. Ретракция кровяного сгустка и последующее его растворение

Кровяные пластинки первоначально образуют гемостатическую пробку. Тромбоциты принимают участие в остановке кровотечения в трех стадиях (рис. 21.8).

Рис. 21.8. Активация тромбоцитов: а — фаза покоя тромбоцитов — неповрежденные капилляры; б — реакция наслоения тромбоцитов на коллаген после повреждения сосуда; в — активация тромбоцитов; г — образование тромба. ФВ — фактор фон Виллебранда; IP3 — инозитол-3-фосфат. Источник: А.Г. Камкин, И.С. Киселева (2013)

Во-первых, благодаря многоклеточной агрегации и прилипанию к белковым нитям в месте повреждения сосуда они формируют первичный тромб, который представляет физический барьер для прекращения кровотечения.

Во-вторых, фосфолипиды на мембранах тромбоцитов активируют ферменты и тромбин, которые вызывают каскад реакций, завершающихся свертыванием крови.

В-третьих, они содержат многочисленные гранулы с веществами, необходимыми для ускорения свертывания крови.

Активация пластинок приводит к их прилипанию, склеиванию и выделению веществ (адгезия, агрегация и секреция).

Повреждение эндотелия открывает субэндотелиальные белки — коллаген и ламинин, которые способствуют прилипанию пластинок. Прикрепление (адгезия, рис. 21.8, б) осуществляется с помощью белка, образуемого клетками эндотелия и мегакариоцитами (фактор фон Виллебранда), который вместе с фибронектином и ламинином образует молекулярные мосты между волокнами коллагена и специфическим комплексом рецепторов (гликопротеинов Ib/IX/V) на мембране тромбоцитов. При дефекте этого гликопротеинового комплекса прикрепление тромбоцитов к коллагену становится невозможным.

Непосредственно после адгезии происходит активация тромбоцитов (рис. 21.8, в). Этот процесс состоит в основном из трех этапов: секреции различных веществ, изменения формы тромбоцитов и агрегации кровяных пластинок. Первым этапом является секреция агонистов (АДФ, тромбоксан А2, серотонин), вследствие чего происходит активация тромбоцитов. Эти тромбоциты становятся клейкими и образуют агрегат, «тромбоцитарную пробку» (белый тромб). Изменения формы тромбоцитов являются морфологическим эквивалентом их активации.

Тромбин, образующийся в небольших количествах на этой стадии гемостаза под действием тканевого тромбопластина, инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов. Реагируя со специфическими рецепторами в мембране тромбоцитов, тромбин вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков и высвобождение ионов Са2+. Этот эффект усиливается в присутствии АДФ и коллагена. Происходит также секреция активных веществ через систему канальцев в межклеточную жидкость. Таким путем выделяются тромбоксан А2 и серотонин, которые усиливают сужение сосудов, тогда как АДФ и тромбоксан А2 способствуют прилипанию и агрегации пластинок.

Механизм действия тромбоксана А2 связывают с торможением аденилатиклазы и последующим снижением вторичного посредника цАМФ, и как результат этого происходит повышение уровня Са2+ в цитоплазме пластинок. Ацетилсалициловая кислота умеренно тормозит образование тромбоксана А2.

Фибриноген, присоединяясь к гликопротеиновым рецепторам (IIb и IIIa) мембраны, соединяет тромбоциты друг с другом. Тромбин является мощным фактором, усиливающим процесс адгезии тромбоцитов и секрецию из них веществ, а также превращает фибриноген в фибрин. Фосфолипиды мембраны пластинок имеют отрицательный заряд и образуют каталитическую поверхность для взаимодействия витамин K-зависимых факторов свертывания, ионов Са2+ и способствуют образованию X активного фактора свертывания.

Вещество тромбоспондин из a-гранул способствует стабилизации связей фибриногена между пластинками. Все это приводит к формированию пластиночного тромба, а нити актина и миозина вызывают сжатие тромбоцитов.

На некоторых этапах реакций существует положительная обратная связь — активированные тромбоциты выделяют вещества, которые в свою очередь вызывают активацию тромбоцитов. В качестве примеров можно привести действие АДФ и петлю обратной связи, включающей активацию тромбоцитарного фактора 3 и эффект тромбина. Эти взаимодействия приводят к лавинообразному усилению процесса, то есть тромбоциты все быстрее вовлекаются в реакцию.