Рекомендация 20. Пациентам с ASA I–II при амбулаторных операциях низкого и среднего риска предоперационное обследование не рекомендуется. Рутинное выполнение электрокардиограммы (ЭКГ) не требуется. При операциях среднего риска у пациентов с ASA II рекомендуется оценка функции почек при риске развития острого повреждения почек (ОПП) [50–58].
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендаций – A.
Рекомендация 21. У пациентов с ASA III при амбулаторных операциях низкого риска рекомендуются выполнение ЭКГ и оценка функции почек при риске развития ОПП, если нет данных за последний год. При амбулаторных операциях среднего риска рекомендуются выполнение ЭКГ и оценка функции почек при риске развития ОПП. Рекомендуются выполнение общего анализа крови, коагулограммы при имеющихся заболеваниях печени и оценка функции легких при патологии органов дыхания [32, 50–58].
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. На данный момент отсутствуют федеральные нормативные акты, регламентирующие объем предоперационного обследования в амбулаторных условиях. В Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.15 №730 «Об организации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы» включен список предоперационного обследования. При этом в российской и иностранной литературе отсутствует доказательная база необходимости столь полного обследования. Напротив, большинство зарубежных исследований говорят об отсутствии необходимости обследовать здорового пациента перед операциями низкого и среднего риска в амбулаторных условиях. Результаты данных исследований нашли отражение в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов в 2014 г., а также в клинических рекомендациях Британского общества анестезиологов в 2019 г. Согласно этим рекомендациям [32] сформулированы критерии регистрации ЭКГ:
- Рутинная регистрация ЭКГ у пациентов без симптомов со стороны сердца перед операциями низкого риска не показана.
- Перед операциями низкого риска (амбулаторная хирургия) не показано выполнение ЭКГ, в том числе пациентам с анамнезом сердечно-сосудистой патологии.
- В рекомендациях Американской коллегии и кардиологов и Американской ассоциации сердца пожилой возраст не является показанием к рутинному выполнению ЭКГ. Однако в ряде публикаций рекомендовано выполнение ЭКГ у пациентов старше 70 лет для верификации операционного риска и отправной точки для интерпретации результатов в послеоперационном периоде, если возникнут кардиальные осложнения.
Рекомендация 22. У взрослых перед проведением хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется поощрять питье прозрачных жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) за 2 ч и более до их начала [59].
Уровень достоверности доказательств – 1, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. С момента публикации ключевой в данном направлении работы J.R. Maltby и соавт. (1986) накоплено много доказательств в пользу безопасности питья прозрачных жидкостей за 2 ч и более до начала плановых операций. Исходя из этого, во многих странах изменились и рекомендации по голоданию. Большинству пациентов разрешили пить прозрачную жидкость (воду, прозрачные соки, кофе или чай без добавления молока) за 2 ч и более до плановых оперативных вмешательств. Еще один аргумент в пользу смягчения рекомендаций по предоперационному голоданию – то, что пролонгированное голодание пациента нецелесообразно в подготовке организма к воздействию операционного стресса. Длительное воздержание от приема жидкости оказывает негативное влияние на пациентов. Признается важным поощрять пациентов продолжать питье вплоть до 2 ч до начала плановых операций, это способствует устранению дискомфорта и улучшает их самочувствие.
Рекомендация 23. Рекомендуется запретить прием твердой пищи за 6 ч до планового оперативного вмешательства в амбулаторных условиях [59].
Уровень достоверности доказательств – 1, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. Большинство пациентов согласны с такими ограничениями, если им разрешают пить как можно дольше до начала оперативного вмешательства. Таким образом, сокращение периода голодания для твердой пищи менее 6 ч не способно вызвать каких-либо явных улучшений.
Рекомендация 24. У всех пациентов перед проведением хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется проводить оценку риска развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). С этой целью можно использовать шкалу Apfel [59–61].
Уровень достоверности доказательств – 1, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. Чем больше факторов риска, тем выше риск возникновения ПОТР. Чувствительность и специфичность шкалы расчета рисков развития ПОТР находятся в диапазоне 65–70%. В зависимости от того, относится ли пациент к категории низкого, среднего или высокого риска ПОТР, назначается профилактика или экстренное введение антиэметиков. Упрощенные оценки риска обеспечивают лучшую дискриминацию и калибровочные свойства по сравнению с более сложными оценками риска. Таким образом, упрощенные оценки риска могут быть рекомендованы для применения профилактических стратегий в клинической практике (калькулятор https://www.mdcalc.com/calc/10104/apfel-score-postoperative-nausea-vomiting).