ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

Дополнение

к Карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза
Приложение № 12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109
Учреждение/ФИЛИАЛ МНПЦ БТ ДЗМ____________________________

1. Эпид номер ___/_________________ 2. Дата регистрации очага «___» __________ 202__ г.
3. Адрес очага: Москва▢ МО▢ , Администр.округ/Район______________ насел. пункт_____________
ул.____________________________д. ____, корп.____кв._____ 3.1. Участок ____________
4. ФИО больного, создавшего очаг туб. инфекции

4.1. Пол: 1 – М, 2 – Ж, 4.2. Дата рождения «___» _______ _____ г. 5. Посмертное выявление
6. Тип очага: 1 – бытовой, 2 – производственный
6.1. Очаг смерти 6.2. Дата смерти «___» ________202__ г.
6.3. Производственный очаг: учрежд. работы/учебы (название) ______________________________,
1 – геронтологический центр, 2 – ПНИ, 3 – детский дом/интернат, 4 – гостиница/хостел, 5 – детское образов. учрежд., 6 – взросл. образов. учрежд., 7 – дошкольн.учрежд., 8 – лечеб. нетуб. учрежд.▢ Очаг образован сотрудником учреждения

На момент образования очага:

7. Диагноз ТБ ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________7.1. подозрение на ТБ ▢
7.2. Бактериовыделение: 1 – нет, 2 – есть 7.3. Наличие устойчивости: 1 – нет, 2 – есть, 3 – МЛУ, 4 – ШЛУ
7.4. Группа: 1 – впервые выявленный, 2 – рецидив, 3 – прибывший, 4 – из состоящих на учете
7.5. ГДН______ 7.6. B20.0/B20.7
7.7. Категория больного: 1 – пост. житель, 2 – житель др. субъекта РФ _____________________,
3 – иностранец (ближнее зарубежье) _______________, 4 – иностранец (дальнее зарубежье) ___________,
5 – лицо БОМЖ
7.8. Состоит на учете в др. округе/районе ____________________ (округ/район)
7.9. Состоит на учете в др. субъекте _______________ (субъект)

Первичное обследование очага

8. Дата первичного выхода в очаг «____» __________202_ г. 9а. Очаг на контроле у фтизиопедиатров ▢
9б. ФИО и должность лица, посетившего очаг_______________________ _____подпись _______
10. Наличие очага по адресу: 1 – есть, 2 – нет (по адресу больного не было / адрес не существует)
11. Жилищные условия (бытовой очаг): 1 – общежитие, 2 – коммун.кв.с детьми, 3 – коммун.кв.без детей, 4 – отдельно кв./дом, больной не имеет изолир. комн., 5 – отдельн. кв./дом, больной имеет изолир. комн.
12. Степень эпидемической опасности очага при его регистрации: I, II, III, IV, V, подозр. на ТБ
13. Подлежит дезинфекции: 1 – да, 2 – нет 13.1. Отказ от дезинфекции ▢
14. Подлежит обследованию лиц из очага (в скобках - в т.ч. из непостоянного населения):
14.1. Из ближнего окружения: взрослых____(_ _) подрост.___ (_ _) детей 0 – 14 лет ___(_ _)
14.2. Из дальнего окружения: взрослых____(_ _) подрост.___ (_ _) детей 0 – 14 лет ___(_ _)

Работа в очаге

Работа с IV ГДН и первичное обследование контактов (в скобках - в т.ч. из непостоянного населения)
15. Взято на учет в IV ГДН: взрослых__ _(_ _) подрост. ___(_ _) детей 0 – 14 лет __ _(_ _)
16. Обследовано в туберкулезных орг.: взрослых__ _(_ _) подрост. ___( __) детей 0 – 14 лет __ _(_ _)
16.1. Обследовано в террит. поликлиниках: взрослых__ _(_ _) подрост.___(_ _) детей 0 – 10 – 14 лет __ _(_ _)
17. Назначено проф.лечение для IV ГДН: взрослых__ _(_ _) подрост.___(_ _) детей 0 – 14 лет __ _(_ _)
17.1. Проведено проф.лечение для IV ГДН: взрослых__ _(_ _) подрост.___(_ _) детей 0 – 14 лет _ __(_ _)
1. Эпид номер ___/_________________ 2. Дата регистрации очага «___» __________ 202__ г.

Выявление больных в очаге, помимо больного, образовавшего очаг

18а. Выявлено больных ТБ при первичном обследовании (одномоментное выявление):
18а.1. из БЛИЖНЕГО окружения: взрослых____ подростков. ___ детей 0 – 14 лет ___
18а.2. из дальнего окружения: взрослых____ подростков. ___ детей 0 – 14 лет ___
18б. Выявлено больных ТБ при наблюд. за IV ГДН: взрослых____ подростков. ___ детей 0 – 14 лет ___
18б.1. из БЛИЖНЕГО окружения: взрослых____ подростков. ___ детей 0 – 14 лет ___
18б.2. из дальнего окружения: взрослых____ подростков. ___ детей 0 – 14 лет ___
18в. Выявлено больных ТБ из БЛИЖНЕГО окружения не при первичном обследовании и не из IV ГДН:
взрослых____ подростков. ___ детей 0 – 14 лет ___
18г. Выявлено больных ТБ из прибывших в очаг: взрослых____ подростков. ___ детей 0 – 14 лет ___
19. ФИО выявленных больных, не включая больного, создавшего очаг туб. инфекции