Лечение ГПЭ остаётся одной из важных проблем гинекологии. Современная тактика ведения больных с ГПЭ направлена на переход к пациентоориентированному междисциплинарному подходу, который фокусируется на пациентке в целом, а не на лечении отдельных симптомов.
Выбор лечебной тактики у больных ГПЭ предусматривает необходимость индивидуального и дифференцированного подхода в каждом клиническом случае. При выборе метода терапии ГПЭ следует учитывать ее форму ГЭ, возраст, соматический статус, длительность заболевания, наличие сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, отношения к репродуктивным планам, эффективность от ранее применяемых лекарственных средств, а также от результатов морфологического исследования [1, 3, 5, 9].
Цель лечения ГПЭ — назначение терапии, предусматривающей купирование основных патогенетических звеньев, приведших к его возникновению и развитию, устранение клинических проявлений патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания.
Консервативные методы.
В различные возрастные периоды жизни женщины терапия этой патологии складывается из остановки маточного кровотечения, восстановления нормального менструального цикла в репродуктивном периоде или возникновение стойкой менопаузы в более старшем возрасте, профилактики рецидива ГПЭ [1, 3, 5].
В настоящее время в арсенале клинической медицины имеется широкий спектр гормональных препаратов, которые применяют у больных с диагностированным ГПЭ [1, 3]. Гормональное лечение ГПЭ патогенетически обосновано.
Гормонотерапия рассчитана на центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках) и местное действие (подавление пролиферации эндометрия) [1,3, 5, 9]. Назначение гормональных средств у больных с ГПЭ возможно только после всестороннего обследования пациентки и получения результатов морфологического исследования.
Гормональные препараты, применяемые для лечения ГПЭ:
- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК);
- прогестагены;
- антигонадотропины;
- агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ);
Комбинированные соединения — эстроген-гестагенные препараты.
Одной из наиболее распространенных групп препаратов, применяемых для лечения ГЭ без атипии, являются КОК. предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов: марвелон, мерсилон, силест, новинет, регулон.
С лечебной целью препараты назначаются на 6 месяцев с последующим клинико-инструментальным, морфологическим контролем. При необходимости следует провести повторный курс терапии.
Прогестагенные препараты.
Прогестагены оказывают как центральное действие, блокируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, уменьшая при этом секрецию стероидных гормонов яичниками, так и непосредственное влияние на эндометрий, вызывая его децидуализацию и секреторную трансформацию эпителиальных клеток, приводи к ее атрофии.
Прогестины назначают для лечения ГПЭ из-за их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, стимулируя 17-β-гидроксистероидцегидрогеназу и сульфотрансферазу, и, таким образом, снижают доминирующее влияние эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия.
Для лечения ГПЭ используют прогестагены, производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств. К числу этих препаратов относят: медроксипрогестерона ацетат (провера, депо-провера), дезогестрел (чарозеиа) [3].
Прогестагены, «чистые гестагены», представлены следующими препаратами [1, 3, 5, 10]:
- производные 19-норстероидов: норэтистерона ацетат (норколут, примолют нор, норэтистерон); гестринон (неместран);
- производные прогестерона: микронизированный прогестерон (утрожестан); дидрогестерон (дюфастон); медроксипрогестерона ацетат (провера, депо-провера); 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК).
Дозировка и режим приема препаратов регламентируется фирмой производителем. Вместе с тем, нередко возникающие межменструальные кровотечения, наряду с недостаточно высокой эффективностью этих препаратов, ограничивают их применение в лечении больных с различными формами ГПЭ.
Ряд преимуществ, по сравнению с пероральным и парентеральным введением прогестагенов, имеет внутриматочный способ лечения этими препаратами — использование гормоносодержащего ВМК — Мирена» [1, 3, 5]. Внутриматочная рилизинг-система «Мирена» содержит 52 мг левоноргестрела, который ежедневно высвобождается в дозе 20 мкг/сут в течение первых 5 лет ее использования. Концентрация его в эндометрии составляет 470-1500 нг/г, что почти в тысячу раз превышает таковую в сыворотке крови. Локальное применение прогестагена обеспечивает непосредственное воздействие левоноргестрела на эндо- и миометрий и позволяет избежать эффекта первичного прохождения стероида через печень. Одним из эффектов данного препарата является снижение менструальных кровотечений до 82-96% в течение года.
Антигонадотропные препараты.
Даназол обладает выраженным антигонадотропным действием. Этот эффект препарата заключается в блокировании пиковых выбросов ФСГ и ЛГ, при сохранении их базального уровня секреции, в результате чего происходит торможение стероидогенеза в яичниках. Даназол назначают по 200 мг 2 раза в день в течение 4-6 месяцев.
Гестринон (Неместран) (Roussel Uclaf, Франция). «Гестринон» является норстероидом третьего поколения. Препарат обладает андрогенным, антипрогестагеновым и антиэстрогенным свойствами. Кроме того, препарат обладает антигонадотропным действием, подавляя пиковые секреции ФСГ и ЛГ. Гестринон полностью блокирует стимуляцию эндометрия, вызывая в нем атрофические процессы и как их следствие псевдоменопаузу. Гестринон назначают внутрь в первый день менструации по 1 капс. (2,5 мг) 2-3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев.