Ⅲ. ЧАСТНАЯ ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Фокальная узловая (нодулярная) гиперплазия печени (ФНГ) не является истинной опухолью печени. Распространенность, по данным аутопсий, составляет 0,4–3%, встречается чаще у женщин 30–40 лет (80–95%). Соотношение женщин и мужчин составляет 8–12:1. В большинстве случаев ФНГ наблюдается в виде одиночного образования, множественные узлы встречаются в 20-25% всех случаев [10, 31, 35].

Этиология неизвестна. Причиной развития ФНГ являются локальные сосудистые артериовенозные мальформации (избыточные сосуды, напрямую соединяющие артерии и вены), врожденного или приобретенного характера. Прямой «сброс» крови из артерий в вены, минуя капилляры, нарушает кровоснабжение участка печеночной ткани и приводит к гибели клеток, фиброзу, вокруг которого возникает компенсаторное разрастание печеночной ткани. В пользу сосудистого генеза свидетельствует частое сочетание ФНГ с гемангиомами печени (до 23%) и различными сосудистыми аномалиями. При ФНГ отсутствуют соматические мутации, описанные в туморогенезе опухолевых поражений, однако определяются гены, участвующие в сосудистом ремоделировании [76].

Долгое время поддерживалась гипотеза о том, что оральные контрацептивы являются причиной заболевания. В настоящее время не установлено влияния беременности и приема оральных контрацептивов на развитие или прогрессирование ФНГ [23].

Клиническая картина

В 90% случаев заболевание протекает бессимптомно, ФНГ не озлокачествляется. У подавляющего числа пациентов новообразование остается стабильным, а осложнения регистрируются крайне редко.

Лучевая диагностика ФНГ печени имеет ключевое значение в дифференциальной диагностике, в первую очередь, с аденомой печени и ГЦК [42]. У около 20% пациентов с ФНГ определяются множественные образования печени, из которых 23% – гемангиомы [63].

Ультразвуковая диагностика ФНГ

ФНГ могут иметь разную эхогенность и часто сложно отличимы с помощью УЗИ (рис. 1).

• ФНГ чаще всего имеет повышенную эхогенность с гипоэхогенным центральным рубцом.
• Могут встречаться ФНГ, изоэхогенные окружающей паренхиме печени.
• При допплерографии центральный рубец не имеет кровеносных сосудов, но сама ФНГ васкуляризирована (рис. 2).

Иногда ФНГ определяется только за счет визуализации псевдокапсулы, что обусловлено компрессией окружающих печень тканей или сосудов. Как правило, при цветовом допплеровском картировании центральные артерии имеют вид колеса со спицами.

Рисунок 1. Сонограмма ФНГ в В-режиме. Типичная УЗ-картина ФНГ

Рисунок 2. Сонограмма ФНГ в режиме допплерографии. Определяются немногочисленные сосуды, проходящие через ФНГ

Однако, классическая УЗ-картина встречается только у 20% пациентов, что обуславливает необходимость применения дополнительных методов диагностики [27].

Мультиспиральная компьютерная томография

Мультифазное МСКТ с внутривенным контрастированием является основным методом диагностики ФНГ (рис. 3)

• В нативную фазу ФНГ представляет собой гипоили изоденсное образование.
• У пациентов со стеатозом печени ФНГ может выглядеть гиперденсной относительно паренхимы печени.
• В 60% наблюдений крупных (>3 см) ФНГ гиподенсный центральный рубец хорошо виден даже на нативных изображениях.
• Кальцинаты, скопления жира и зоны некроза не характерны для ФНГ, что является удобным диффенциально-диагностическим признаком. Затруднения возникают при атипичных ФНГ, в которых данные изменения могут встречаться.
• ФНГ активно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу за исключением центрального рубца, который остается гиподенсным.
• Иногда заметны расширенные питающие артерии, визуализирующиеся как естественное продолжение артерий печени, а не новообразованные сосуды.
• В венозную фазу ФНГ становится изоили гиподенсной по сравнению с паренхимой печени, накопившей контрастный препарат. В связи с этим небольшие ФНГ могут быть трудно дифференцируемыми на фоне паренхимы печени.
• В отсроченную фазу центральный рубец может накопить контрастный препарат за счет его фиксации в фиброзной ткани рубца [5].

Рисунок 3. МСКТ с внутривенным контрастированием, серия томограмм в аксиальной плоскости. Динамика контрастирования ФНГ

Магнитно-резонансная томография

МРТ обладает специфичностью в диагностике ФНГ – 98%, и чувствительностью – 70% (рис. 4) [28].

• На Т1-ВИ ФНГ представлена изоили гипоинтенсивным образованием, центральный рубец сохраняет пониженную интенсивность.
• На Т2-ВИ ФНГ изоили несколько гиперинтенсивная, а рубец становится гиперинтенсивным.
• При внутривенном контрастировании с использованием стандартных парамагнетических препаратов динамика накопления идентична таковой при КТ, но в позднюю отсроченную фазу рубец задерживает контрастный препарат.

При использовании гепатоспецифического контрастного препарата наблюдается длительная задержка его в аномальных желчных протоках ФНГ, это позволяет применять гепатоспецифические контрастные препараты для дифференциальной диагностики ФНГ с атипичной диагностической картиной, например, без выраженного центрального рубца, при наличии псевдокапсулы или липидных включений [52].

Рисунок 4. МРТ в аксиальной плоскости – бесконтрастное Т1-ВИ, Т1-ВИ с жироподавлением и внутривенным контрастированием стандартным парамагнитным контрастным препаратом, Т1-ВИ с внутривенным контрастированием гепатоспецифическим контрастным препаратом (слева направо)