Раздел 3. АНТЕГРАДНАЯ ХОЛАНГИОСКОПИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУРАХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Основными показаниями для выполнения антеградной холангиоскопии являются:

1. Конкременты в желчных протоках;
2. Невозможность реканализации рубцовой стриктуры под рентгеноскопическим контролем;
3. Исключение онкологического процесса в области стриктуры;
4. Визуальная ревизия зоны стриктуры при резистентных стриктурах.

Холангиоскопия, как правило, выполняется вторым этапом через 10-14 дней после формирования чрескожного доступа в протоки. Это необходимо для отграничения чреспеченочного канала с целью профилактики попадания желчи и крови в свободную брюшную полость. На это время пациент может быть выписан из стационара с последующей госпитализацией. Однако в случаях использования холангиоскопа Spyglass Discover манипуляцию можно осуществлять и в один этап, поскольку это требует меньшего расширения транспеченочного канала.

Следует иметь ввиду, что если выполнение холангиоскопии будет планироваться изначально (например, при холангиолитиазе), то доступ в протоки лучше осуществлять через правую долю печени. Тогда чреспеченочный канал будет более прямой и более удобный для последующих манипуляций (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Холангиограмма билобарного доступа в желчные протоки: ход правого дренажа прямой, левого – с двумя изгибами.

Для проведения антеградной холангиоскопии может быть использован любой короткий эндоскоп диаметром до 6мм (например, терапевтический бронхоскоп или гибкий уретероскоп). Однако появление в отечественных клиниках специального холангиоскопа для чрескожного доступа – Spyglass Discover – позволило расширить показания к исследованию и существенно уменьшить его травматичность.

Методика подготовки чрескожного чреспеченочного канала для антеградной холангиоскопии.

Исследование выполняется под общим обезболиванием (внутривенный или интубационный наркоз).

После контрольной холангиографии холангиостому извлекают на мягком или жестком проводнике. Следующей задачей является установка второго проводника, один из которых (мягкий) будет являться страховочным для исключения риска потери доступа, а второй (жесткий или супержесткий) – рабочим, по которому будет производиться установка интродьюсера. Эту манипуляцию можно осуществить посредством двухпросветного катетера (рис. 3.2), либо с помощью интродьюсера диаметром 8-10Fr. Оба проводника желательно низвести с помощью манипуляционных катетеров в просвет отводящей петли тонкой кишки для уменьшения риска их миграции.

Рис. 3.2. Общий вид двухпросветного катетера

Далее по жесткому проводнику проводят поэтапное расширение чреспеченочного канала. С учетом того, что стандартные короткие эндоскопы, которые могут быть использованы для ревизии желчных протоков, имеют диаметр 6мм, они не могут быть проведены через интродьюсер максимально возможного диаметра 18Fr. Поэтому для создания жесткого инструментального канала и исключения подтекания желчи или крови в свободную брюшную полость может быть использован набор почечных диляторов с кожухами фирмы СООК (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Общий вид набора почечных диляторов с кожухами. Стрелкой показан катетер 8Fr, на котором осуществляется расширение чрескожного чреспеченочного канала.

Этапы выполнения антеградной холангиоскопии:

1. Установка на жестком проводнике длинного мягкого катетера с конусообразым кончиком (представлен в наборе, на рисунке показан черной стрелкой); этот катетер остается на проводнике до окончания бужирования и извлекается затем вместе с проводником; он необходим для уменьшения травмы капсулы печени, поскольку кончики бужей в данном наборе имеют вид «срезанного конуса»;
2. Поэтапное расширение чреспеченочного канала с использованием бужей возрастающего диаметра; этот процесс необходимо осуществлять аккуратно, но при этом каждый буж должен проходить через стенку протока;
3. Установка пластикового кожуха на буже 24Fr; кожух устанавливают по бужу вкручивающими движениями так, чтобы его дистальный кончик был фиксирован в просвете протока, а проксимальный – на поверхности кожи (рис. 3.4);
4. Извлечение бужа вместе с проводником и надетым на него мягким катетером и проведение холангиоскопии (рис. 3.5).

Рис. 3.4. Установка пластикового кожуха для проведения холангиоскопии: а – общий вид операционного поля, б – рентгенограмма. Один из проводников располагается в просвете кожуха, второй вне его – страховочный дренаж.

Рис. 3.5. Этап проведения холангиоскопии: а – общий вид, б – холангиограмма (в просвете протоков выявляются множественные дефекты контрастирования – конкременты)

При отсутствии такого набора можно проводить баллонную дилатацию чреспеченочного канала баллонными катетерами диаметром 8-10мм и длиной до 8см в зависимости от расстояния между капсулой печени и просветом желчного протока (рис. 3.6). В этих случаях перед баллонной дилатацией необходимо производить бужирование чрескожного канала до апоневроза бужами до 16-18Fr. Холангиоскоп затем проводится по проводнику уже через расширенный чреспеченочный канал.

Рис. 3.6. Рентгенограмма баллонной дилатации чреспеченочного канала

Для проведения холангиоскопии с помощью системы Spyglass Discover достаточно установки интродьюсера 12Fr по рабочему проводнику (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Рентгенограммы этапов проведения холангиоскопии с помощью Spyglass Discover

Если во время основных этапов манипуляции произошла миграция интродьюсера из просвета протоков, следует восстановить доступ с использованием страховочного проводника.