Раздел 1. БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Абсолютным показанием к антеградным вмешательствам при стриктурах БДА является клиническая картина хронического рецидивирующего холангита в сочетании с признаками расширения внутрипеченочных желчных протоков, по данным инструментальных методов обследования. Относительным показанием можно считать рецидивирующий холангит без выраженного расширения желчных протоков при неэффективности консервативной терапии, направленной на нормализацию перистальтики петли тонкой кишки анастомоза.

К противопоказаниям относятся нарушения свертывающей системы крови и отсутствие безопасного доступа в желчные протоки. Основными показателями коагулограммы, определяющими необходимость подготовки пациента к вмешательству, являются: МНО более 2, уровень тромбоцитов менее 50х10⁹/л, уровень фибриногена ниже 1,5 г/л [11]; желательно также исследование тромбоэластограммы. При отсутствии же безопасного доступа в желчные протоки рекомендуется направить больного в специализированный стационар экспертного уровня.

Принципы выбора доступа в желчные протоки и техника его выполнения были подробно описаны в методических рекомендациях, посвященных чрескожной чреспеченочной холангиостомии (методические рекомендации «Чрескожная чреспеченочная холангиостомия» от 2019г ДЗМ). Манипуляцию осуществляют в условиях рентгенохирургической операционной или другого помещения, оснащенного передвижным рентгеноскопическим аппаратом типа С-дуга, ультразвуковым аппаратом и подводкой медицинских газов для проведения наркоза. Поскольку баллонная дилатация стриктуры является крайне болезненной процедурой, вмешательство необходимо проводить под наркозом с местным обезболиванием точки доступа. Выбор способа анестезии зависит в основном от состояния пациента и диаметра периферических желчных протоков: при отсутствии выраженного расширения (не более 2-3мм), а также при высоком расположении левой доли печени рекомендуется проведение интубационного наркоза с целью контроля дыхания пациента.

Основные расходуемые материалы для осуществления доступа в желчные протоки:

1. Пункционная атравматичная игла Chiba 18G;
2. Мягкий проводник 0,035inch с J-образным кончиком;
3. Бужи диаметром от 6-8Fr.

Важным моментом является обязательность взятия первых капель желчи для бактериологического исследования сразу после пункции желчного протока.

Для холангиографии желательно использовать неионные контрастные вещества (Омнипак, Ультравист и т.д).

Этапы доступа справа и слева показаны на рис 1.1.

Рис. 1.1. Холангиограммы формирования чреспеченочного доступа: а, б – через левую долю (а – пункция 3-го сегментарного желчного протока, б – проведение проводника), в-д – через правую долю (в – пункция 6-го сегментарного желчного протока, г – проведение проводника, д – проведение манипуляционного катетера).

Для реканализации стриктуры необходим дополнительный инструментарий: манипуляционный катетер длиной 40см, диаметром 4-5Fr (лучше – с усиленным рентгеноконтрастным кончиком), изогнутым под определенным углом, и проводник с гидрофильным покрытием диаметром 0,035inch. Эту процедуру желательно выполнять вдвоем: один оператор подводит кончик манипуляционного катетера непосредственно к стриктуре и начинает медленно вращать его, постепенно изменяя направление, в то же самое время второй оператор при каждом изменении положения катетера осуществляет поисково-толкательные движения проводником по типу «вперед-назад» в поисках канала.

После реканализации стриктуры оценивают ее локализацию и протяженность, а также рельеф и перистальтику кишки (рис.1.2).

Рис. 1.2. Холангиограммы реканализации стриктуры БДА: а – доступ через левую долю (3 сегмент), б – доступ через правую долю (6 сегмент).

Важно помнить, что гидрофильный проводник должен без особых усилий проходить через стриктуру. Если чувствуется сопротивление тканей и мягкий кончик проводника заламывается, то это, как правило, является признаком формирования ложного хода, что можно подтвердить контрольным контрастированием. Проводник следует извлечь, катетер подтянуть в супрастенотический отдел, после чего повторить попытки реканализации. В случаях неудачи, особенно если проводник стойко попадает в ложный ход, от дальнейших попыток на этом этапе необходимо воздержаться и ограничиться наружным желчеотведением. Эти попытки можно повторить через 5-7 дней после уменьшения отека тканей. Учитывая незначительный диаметр манипуляционного катетера и гидрофильного проводника, формирования желчных затеков можно не опасаться, однако, в любом случае больному показано проведение антибактериальной терапии.

NB! Если при контрастировании после реканализации стриктуры будет установлено, что у больного имеется не холедохоэнтероанастомоз, а холедоходуоденоанастомоз (ХДА), следует ограничиться наружным или наружно-внутренним дренированием без БД и направить пациента к специалисту по гепатобилиарной хирургии для решения вопроса о реконструктивной операции.

Далее в пункционном канале устанавливают интродьюсер 7-8Fr, дистальный кончик которого фиксируют непосредственно над стриктурой. Это необходимо для обеспечения большей жесткости чреспеченочного канала, исключения попадания желчи или крови в брюшную полость и более безопасного проведения через зону стриктуры баллонного катетера. В противном случае изгиб баллонного катетера на супержестком проводнике при проведении через плотную рубцовую стриктуру может привести к травме капсулы печени и/или формированию внутрипеченочной гематомы.

Баллонный катетер проводят через интродьюсер по проводнику в канал стриктуры. Рентгеноконтрастные метки баллонного катетера фиксируют так, чтобы стриктура располагалась четко между ними (рис 1.3).

Рис. 1.3. Рентгенограмма проведения баллонного катетера через интродьюсер (стрелками показаны рентгеноконтрастные метки на баллоне, двойная стрелка – кончик интродьюсера).

Далее к баллонному катетеру подсоединяют раздувающее устройство с манометром (рис.1.4) любой фирмы-производителя, в который предварительно был набран контрастный препарат в разведении 1:1, и начинают медленно раздувать баллон под периодическим рентгеноскопическим контролем и постоянным контролем давления в баллоне.