Маршрутизация пациента с целью выявления онкологической патологии в рамках диспансеризации осуществляется в соответствии с действующим Порядком и на основании методических рекомендаций. В рамках первого этапа диспансеризации обследования, направленные на выявление ЗНО у женщин, включают [1]:
- взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка (соскоба) с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет включительно с периодичностью один раз в три года; обследование не проводится в случае невозможности осуществления по причине экстирпации матки, virgo. Требование к скринингу, установленное Приказом №404н, - окрашивание мазка по Папаниколау и недопущение окрашивания другими способами. Важно отметить, что при наличии у женщин медицинских показаний, цитологическое исследование мазка (соскоба) с шейки матки может проводиться без установленной периодичности. При оценке мазка видится целесообразным использование системы Bithesda [3];
- проведение маммографии обеих молочных желез в двух проекциях в возрасте от 40 до 75 лет включительно с периодичностью один раз в два года; обследование не проводится в случае невозможности осуществления по причине мастэктомии. Исследование не проводится, если в течение предшествующих 12 месяцев проводилась маммография или компьютерная томография молочных желез. Важно отметить, что для повышения эффективности скрининга производится двойной независимый просмотр маммографических изображений, возможно применение телемедицинских технологий. При оценке снимка необходимо использовать систему BI-RADS [4].
У мужчин обследования, направленные на выявление ЗНО, включает:
- определение простат-специфического антигена в крови в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 года.
В перечень обследований, направленных на выявление ЗНО, которые проводятся и мужчинам, и женщинам при диспансеризации, включены:
- исследование кала на скрытую кровь в возрасте от 40 до 64 лет с периодичностью один раз в два года и в возрасте от 65 до 75 лет ежегодно. Требование к скринингу, установленное Приказом №404н, - применение иммунохимического качественного или количественного метода с использованием реакции антиген-антитело;
- эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет, которая, при необходимости, может проводиться с применением анестезиологического пособия;
- осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающих осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов.
По окончании первого этапа диспансеризации в случае выявления патологических отклонений, пациенты направляются на второй этап для дополнительного обследования. Так, женщины с выявленными подозрениями на атипию мазка по результатам скрининга на выявление ЗНО шейки матки или BI-RADS 3, 4, 5 установленное значение при проведении скрининга на выявление ЗНО молочных желез, маршрутизируются на осмотр (консультацию) к врачу-акушеру-гинекологу. При результате NILM по оценке цитологии и BI-RADS 1 или BI-RADS 2 при маммографии пациентке рекомендуется проходить следующее обследование в рамках очередного скрининга [1,3,4].
Мужчины с выявленным повышенным уровнем простат-специфического антигена в крови более 4 нг/мл направляются на второй этап диспансеризации на осмотр (консультацию) к врачу-хирургу или врачу-урологу [1].
Мужчины и женщины с выявленными патологическими изменениями по результатам скрининга на выявление ЗНО толстого кишечника и прямой кишки направляются на осмотр врача-хирурга или врача-колопроктолога, включая проведение ректороманоскопии, а в случае подтверждения подозрения и на дальнейшую колоноскопию [1].
Граждан с подозрением на злокачественные новообразования кожи или слизистых оболочек по назначению врача-терапевта направляют на осмотр (консультацию) врача-дерматолога, который проводится при обязательном включении дерматоскопии [1].
Крайне важно учитывать данные анкеты, которую заполняет гражданин на самом старте диспансеризации, направленной на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития. Основой верной маршрутизации пациента в данном случае является корректное вынесение заключения по результатам анкетирования, алгоритм которого представлен в Методических рекомендациях по организации проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее – методические рекомендации) [5].
Так, при положительном ответе на вопрос «Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования … кишечника, толстой или прямой кишки … или полипоз желудка, семейный аденоматоз / диффузный полипоз толстой кишки?» можно говорить об отягощенной наследственности и высоком риске развития колоректального рака, что диктует необходимость направления гражданина на 2 этап диспансеризации для осмотра врачом-хирургом или врачом-колопроктологом.
При положительном ответе на вопрос «Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?» в сочетании с ответом «ДА» на вопрос «Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?» и/или вопрос «Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?» целесообразно направить пациента на второй этап диспансеризации для проведения эзофагогастродуоденоскопии для исключения вероятности наличия ЗНО верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При ответе «ДА» на вопрос «Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?» в сочетании с ответом «ДА» на вопрос «Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?» и/или «Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?» правильной тактикой будет направление пациента на 2 этап диспансеризации на осмотр врачом-хирургом или колопроктологом учитывая вероятность ЗНО нижних отделов желудочно-кишечного тракта.