Ф. И. О._________________________________________________________________________
Пол___________ Возраст___________ Образование___________ Дата_________________
| Список А | А1 | А2 | А3 | А4 | А5 | | Список Б | Б | А6 | А7 |
| ТРУБА | | | | | | СТОЛ | | | |
| ШТОРЫ | | | | | | РЫБАК | | | |
| ВРЕМЯ | | | | | | ПТИЦА | | | |
| КОФЕ | | | | | | ТУФЛЯ | | | |
| ШКОЛА | | | | | | ПЕЧКА | | | |
| ОТЕЦ | | | | | | ГОРА | | | |
| ЛУНА | | | | | | ОЧКИ | | | |
| САД | | | | | | МЫЛО | | | |
| ШЛЯПА | | | | | | ТУЧА | | | |
| ШОФЕР | | | | | | ЛОДКА | | | |
| НОС | | | | | | БЫК | | | |
| ПЕТУХ | | | | | | СТВОЛ | | | |
| ЦВЕТ | | | | | | РУЧКА | | | |
| ДОМ | | | | | | САРАЙ | | | |
| РЕКА | | | | | | РЫБА | | | |
| Включения | | | | | | Включения | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Всего верно | | | | | | Всего верно | | | |