8. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ПОПЕРЕЧНОГО И ПРОДОЛЬНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ

При оценке рентгенограмм стоп с нагрузкой в прямой и боковой проекциях в первую очередь определяется наличие нарушений формы, размеров и расположения костей на уровне исследования, а также наличие костных травматических и деструктивных изменений.

Для определения наличия поперечного плоскостопия на рентгенограммах переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненных стоя на двух ногах под нагрузкой веса тела, вычисляется угловое отклонение I плюсневой кости и большого пальца стопы. Для этого на рентгенограммах проводятся 3 прямые линии, соответствующие продольным осям I, II плюсневых костей и оси основной фаланги первого пальца (рис. 19).

Рис. 19. Рентгенограмма правой стопы в боковой проекции с нагрузкой. Методика оценки степени поперечного плоскостопия

При оценке степени поперечного плоскостопия в рамках экспертной оценки патологических изменений костно-суставной системы используется следующая классификация (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 (ред. от 03.02.2023) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»):

• I степень: угол между I и II плюсневыми костями составляет 10–14°, и/или угол отклонения первого пальца от оси I плюсневой кости – 15–20°;
• II степень: угол между I и II плюсневыми костями составляет 15°, и/или угол отклонения первого пальца от оси I плюсневой кости – 21–30°;
• III степень: угол между I и II плюсневыми костями составляет 16–20°, и/или угол отклонения первого пальца от оси I плюсневой кости – 31–40°;
• IV степень: угол между I и II плюсневыми костями более 20°, и/или угол отклонения первого пальца от оси I плюсневой кости более 40°.

Далее для определения наличия продольного плоскостопия на рентгенограмме производится построение треугольника с определением угла продольного свода стопы.

Вершинами треугольника являются (рис. 20):

• нижняя точка головки I плюсневой кости;
• нижняя точка соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидных костей стопы;
• нижняя точка бугра пяточной кости.

Рис. 20. Рентгенограмма правой стопы в боковой проекции с нагрузкой. Методика оценки степени продольного плоскостопия (а), фрагменты рентгенограммы в местах установки точек для измерения угла продольного свода стопы: на уровне головки 1 плюсневой кости (б), на уровне линии, соединяющей нижние края суставных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы (в), на уровне бугра пяточной кости (г)

В норме угол свода равен 125–130°. Для оценки степени плоскостопия в рамках экспертной оценки патологических изменений костно-суставной системы используется следующая классификация (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 (ред. от 03.02.2023) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»):

• плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131–140°;
• плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141–155°;
• плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155°.

Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), который образуется в месте пересечения двух линий (рис. 21):

• первая соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки;
• вторая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости.

Рис. 21. Рентгенограмма правой стопы в боковой проекции с нагрузкой. Методика оценки угла Белера (а), фрагменты рентгенограммы в местах установки точек для измерения угла Белера: наиболее высокая точка переднего угла подтаранного сустава (б), вершина задней суставной фасетки таранной кости (в), верхняя поверхность бугра пяточной кости (г)

В норме угол Белера составляет 20–40°, его уменьшение характеризует посттравматическое плоскостопие.

Важным является оценка дегенеративных изменений суставов стопы с указанием стадии деформирующего остеоартроза. Для оценки патологических изменений костно-суставной системы используется следующая классификация (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 (ред. от 03.02.2023) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»):

• I стадия: рентгенологически характеризуется сужением суставной щели менее чем на 50 процентов и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели;
• II стадия: характеризуется сужением суставной щели более чем на 50 процентов, краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели, деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей;
• III стадия: характеризуется отсутствием рентгенологического отображения суставной щели, деформацией суставных поверхностей за счет выраженных краевых костных разрастаний, грубой деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.