Обсуждение

Впервые в РФ оценено бремя бактериальных инфек­ций, вызванных резистентными возбудителями при оказа­нии медицинской помощи взрослым пациентам в условиях многопрофильных стационаров скорой помощи. Допол­нительные затраты на лечение пациентов с инфекциями, вызванными тремя основными возбудителями (E. coli, ре­зистентной к ЦС 3; K. pneumoniae, резистентной к ЦС 3 и карбапенемам; MRSA), в многопрофильных стационарах Санкт­-Петербурга за год составили более 275 млн руб. При моделировании затрат в РФ – более 13,7 млрд руб. При этом основные затраты были связаны с проведени­ем антимикробной терапии (82% в СПб, 78% – в РФ). Суммарные затраты, связанные с дополнительными кой­ко­-днями, временной нетрудоспособностью и мероприя­тиями инфекционного контроля, составляют 18 и 22% со­ ответственно. Математическое моделирование показало, что эти затраты могут увеличиться минимум на 10% за счет смерти пациентов трудоспособного возраста. 

Для сравнения стоимость дополнительных расходов, связанных с резистентностью возбудителей в США, со­ставляет около $4 млрд ежегодно [19]. Более ранние расчеты оценивали стоимость резистентности в США от $100 млн до $30 млрд в год [20]. По прогнозам, про­блема бремени резистентности в части снижения миро­вого валового продукта в последующие 40 лет составит около 3 трлн долларов США [2].

Значимый разброс данных иллюстрирует опреде­ленные сложности, связанные с определением бремени резистентности. Непрямые затраты, такие как сниже­ние продуктивности и дни нетрудоспособности, трудно оцениваемы и часто вообще не учитываются при оцен­ке бремени резистентности. Исследования сфокусиро­ваны в основном на прямых расходах, которые также требуют правильной оценки и интерпретации. Так, па­циенты, инфицированные резистентными штаммами, часто пожилые, более тяжелые по сопутствующей па­тологии и соматическому статусу, что определяет боль­шую длительность госпитализации [21­23]. Наличие коморбидной патологии затрудняет оценку истинного вклада резистентности в продление госпитализации. Также сложно определить, обусловлена ли смертность резистентностью возбудителя инфекции или большей тяжестью исходной патологии и продленной госпитали­зацией, а резистентная инфекция – следствие этих двух составляющих.

При оценке стоимости резистентности необходимо учитывать затраты, связанные не только с неэффектив­ностью применения АМП в лечебных, но и в профилакти­ческих целях: увеличение доли устойчивых к АМП возбу­дителей инфекций потенциально угрожает безопасности и эффективности медицинских технологий, напрямую не связанных с инфекционной патологией, в частности, хирургических вмешательств и иммуносупрессивной хи­миотерапии, что отражает большое социальное значе­ние АМП. Подсчитано, что в США от 38,7% до 50,9% возбудителей хирургической инфекции и 26,8% возбу­дителей инфекций после химиотерапии резистентны к стандартным схемам антибиотикопрофилактики [43]. Было спрогнозировано, что неэффективная профилак­тика вследствие резистентности возбудителей приведет к увеличению инфекционных осложнений до 40­50% в сравнении с 0,5­2% при потенциальной эффективности схем профилактики. Летальность пациентов с инфекци­онными осложнениями составляет около 30% [44].

Проблема оценки истинного бремени резистентно­сти связана с отсутствием достоверной информации о структуре заболеваемости и причинах смертности паци­ентов: неспецифические инфекции (пневмония, пиело­нефрит и др.), как правило, трактуются как осложнения основных хронических заболеваний, вследствие чего не учитываются в регистрах заболеваемости и смертности. Поэтому при расчете бремени резистентности учитыва­ли сведения о результатах бактериологических исследо­ваний в медицинских учреждениях стационарного типа в случае развития клинически значимых инфекций, с по­ следующей оценкой независимых от характера и лока­лизации инфекционного процесса статистически досто­верных данных о клинических и экономических исходах чувствительных и резистентных инфекций.

Подобный подход не лишен недостатков. Во-­первых, предоставленные СПб МИАЦ сведения не отражают истинную распространенность резистентных инфекций, так как учитывают только те случаи, в которых проводи­ лось бактериологическое исследование биологических образцов. В то же время было показано, что бактери­ологические исследования при оказании медицинской помощи в условиях многопрофильных стационаров ско­рой помощи проводятся не более чем в 28% случаев инфекций [42]. Во­-вторых, учитывали только наиболее часто встречающихся возбудителей, а именно S. aureus, E. coli, K. pneumoniae. В то же время проблема рези­стентности, безусловно, не ограничивается только эти­ ми возбудителями.

Кроме проблем, связанных с прямыми, непрямыми, а также косвенными затратами, нельзя не учитывать инве­стиции, которые потребуются для преодоления пробле­мы резистентности: по некоторым данным в следующие десять лет они составят около 40 млрд долларов США, из них около 16 млрд – инвестиции в создание новых АМП и мероприятия, способствующие рациональному использованию существующих, 2 млрд – инвестиции в разработку новых вакцин, методов диагностики, еще около 2 млрд ежегодно потребуется для их внедрения в клиническую практику [2].

В то же время, несмотря на то, что бремя бактери­альной резистентности только для трех наиболее часто встречающихся возбудителей в РФ составляет более 13,7 млрд руб. в год, при проведении фармакоэконо­мического анализа новых АМП для включения в ограни­чительные списки (ЖНВЛП и т.д.) в качестве критериев эффективности отсутствует учет рисков развития рези­стентности [45].