Рекомендация 58. У пациентов при высоких факторах риска массивной кровопотери и ДВС-синдрома рекомендуется применение антифибринолитиков (препараты транексамовой кислоты 15 мг/кг внутривенно) для профилактики кровопотери перед операцией [71-77] (УДД-1, УУР-А).
Комментарий. Профилактическое введение 1000 мг транексамовой кислоты внутривенно в течение 10 мин (в том числе и на догоспитальном этапе) снижает риск кровотечения, способно снизить периоперационную кровопотерю, снизить потребность в трансфузии компонентов крови [71-77].
Рекомендация 59. У пациентов при массивной кровопотере для профилактики развития «коагулопатии разведения» рекомендуется контролировать и ограничивать интраоперационный объем инфузионной терапии плазмозаменителями 30-40 мл/кг и поддерживать соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери как 1:1 при контроле источника кровотечения [217-223] (УДД-2, УУР-В)
Комментарий. Инфузионная терапия, применяемая на этапах, предшествующих трансфузии компонентов крови и остановке кровотечения, неизбежно приводит к гемодилюции (разведению) – снижению содержания факторов свертывания и тромбоцитов в единице объема крови. Тем самым дилюция оказывает негативное влияние на гемостаз (дилюционная коагулопатия) и способна усилить кровотечение. При развитии дилюционной коагулопатии рекомендовано использование кристаллоидных растворов, тогда как применение синтетических коллоидных растворов, напротив, не рекомендовано из-за их негативного влияния на систему гемостаза. При продолжающемся кровотечении и неэффективности хирургического гемостаза объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии необходимо определять индивидуально в зависимости от степени нарушений гемодинамики, параметров системы гемостаза и темпа диуреза.
Рекомендация 60. У пациентов с массивной кровопотерей при реализации протокола массивной трансфузии рекомендуется корригировать гипокальциемию и поддерживать уровень ионизированного кальция в пределах 0,98 – 1,32 ммоль/л [224-232] (УДД-3, УУР-В).
Комментарии. При массивной кровопотере и реализации протокола массивной трансфузии может развиться опасная гипокальциемия (концентрация ионизированного кальция iCa2+ менее 0,36 ммоль/л вследствие потери при кровотечении, разведения, применения несбалансированных кристаллоидных растворов (например, хлорида натрия), введение стабилизированных цитратом натрия (декальцинированных) компонентов крови и их быстрая трансфузия (более 4 доз эритроцитов и плазмы). Тяжелая гипокальциемия обычно возникает во время активации протокола массивной трансфузии при массивной кровопотере и коррелирует с количеством доз перелитых эритроцитов. Мониторинг ионизированного кальция и количества вводимого кальция широко варьируется. Стандартизированные протоколы распознавания и лечения тяжелой гипокальциемии во время массивных трансфузий могут улучшить результаты лечения.
Низкий уровень ионизированного кальция связан с увеличенной летальностью, а также повышенной необходимостью массивной гемотрансфузии. Кроме того, гипокальциемия в первые 24 часа может прогнозировать летальность и необходимость многократных переливаний лучше, чем самые низкие концентрации фибриногена, ацидоз и самое низкое число тромбоцитов [224].
Кальций в плазме крови существует или в свободном ионизированном состоянии (45%) или связан с белками и другими молекулами в биологически неактивном состоянии (55%). Нормальная концентрация ионизированной формы колеблется от 1,1 до 1,3 ммоль/л и зависит от pH плазмы. Из-за плохой растворимости Ca(OH)2 в воде увеличение pH на 0,1 уменьшает концентрацию ионизированного кальция приблизительно на 0,05 ммоль/л [233]. Доступность ионизированного кальция важна для своевременного образования и стабилизации участков полимеризации фибрина, а уменьшение концентрации кальция в цитозоле ускоряет снижение всех видов тромбоцитарной активности. Кроме того, при низких уровнях ионизированного кальция снижаются сократимость сердца и системное сосудистое сопротивление. С целью сохранения благоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему и коагуляцию концентрация ионизированного кальция должна поддерживаться на уровне >0,9 ммоль/л.
Гипокальциемия развивается во время массивного переливания в результате использования цитрата натрия в качестве антикоагулянта в продуктах крови. Цитрат натрия проявляет антикоагулянтное действие, связывая ионизированный кальций. Гипокальциемия больше всего распространена на фоне переливания СЗП и тромбоцитарной массы, так как эти продукты содержат высокие концентрации цитрата. Цитрат натрия подвергается быстрому печеночному метаболизму, и гипокальциемия — как правило, транзиторное явление во время стандартных процедур переливания крови. Метаболизм цитрата натрия может значительно ослабевать вследствие гипоперфузии, гипотермии и у пациентов с печеночной недостаточностью [234].
Рекомендация 61. У пациентов при массивной кровопотере рекомендуется согревать инфузионные растворы до 37-38 °С для профилактики отрицательного влияния гипотермии на систему гемостаза [235-241] (УДД-2, УДР-В)
Комментарий. Даже незначительная гипотермия (<1,0 °С), вызывает коагулопатию, значительно увеличивающую кровопотерю (на 16%) и увеличивает относительный риск переливания препаратов крови (на 22%). Согревание вводимых внутривенно инфузионных растворов (как и пациента в целом) является неотъемлемой частью интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока. Согласно приказа 919-н, аппараты для периоперационного подогрева инфузионных растворов входят в перечень оборудования ОАРИТ.