| Дата | |
| Наименование учреждения, направляющего пациента на консультацию | |
| Адрес медицинского учреждения, направляющего пациента на консультацию | |
| Телефоны медицинского учреждения, направляющего пациента на консультацию, e-mail | |
| Фамилия, имя, отчество пациента | |
| Пол пациента | |
| Дата рождения пациента | |
| Возраст пациента | |
| Диагноз при направлении | |
| Опись обязательных прилагаемых документов: | Кол-во файлов |
| Опись дополнительных прилагаемых документов (выписки из истории болезней предыдущих госпитализаций, графические, фото-, видеои прочие изображения и результаты обследований) | Кол-во файлов |
| Цель консультации (установление диагноза, уточнение диагноза, уточнение тактики лечения, возможность госпитализации, вынесение заключения по результатам диагностических исследование, иное) | |
| Вид консультации (первичная/повторная) | |
| Фамилия, имя отчество направляющего врача (полностью) | |
| Контактный телефон направляющего врача | |
| E-mail направляющего врача | |
| Примечания | |
«____» ___________20____г. _________________/____________________/
(подпись лечащего врача) (расшифровка подписи)
«____» ___________20____г. _________________/____________________/
(подпись зав. отделением) (расшифровка подписи)