К сожалению, в наше время дети от 0 до трех лет с преобладающим соматовегетативным уровнем реагирования, часто попадая в психотравмирующие ситуации, редко становятся предметом внимания специалистов-психологов, психотерапевтов, практически не получают необходимой помощи. Дети до трех лет находятся в симбиотических отношениях с матерью и составляют с ней диаду. Согласно диадному подходу мать и младенец рассматриваются как составляющие единой системы. Элементы этой системы взаимно влияют друг на друга [1, 2, 11, 14 и др.]. Диада мать-дитя существует до тех пор, пока у ребенка не разовьется самосознание, признаками которого является использование в речи местоимений первого лица и стремление к самостоятельности («Я сам!»). До этого времени диадные отношения с матерью, обеспечивающей его существование, – гарантия безопасности ребенка. Мать с признаками ПТСР, как и женщина с послеродовой депрессией, не достаточно хорошо справляется с уходом за малышом, ее беспокойство передается ему [20], у него появляются симптомы, которые также можно считать признаками ПТСР. Безусловно, психотравмирующей ситуацией для ребенка до трех лет является длительная разлука с матерью, особенно без замены ее лицом, способным позаботиться о ребенке, означающая преждевременный разрыв диады. Утрата матери ведет к эмоциональной и сенсорной депривации, воспринимается как угроза его здоровью и жизни. Состояния, которые при этом возникают, R.A. Spitz предложил называть анаклитической (греч.: anaclisis – отсутствие опоры) депрессией [17]. Степень тяжести нарушений и стойкости симптоматики при этом во многом зависит от особенностей взаимоотношений в диаде мать-дитя до разлуки.
В связи с симбиотическими отношениями в диаде, ребенок индуцирует состояние матери, переживающей ПТСР. Чем тяжелее переживания матери, тем сильнее будут и реакции ребенка на травматическую ситуацию.
Нервно-психическое реагирование у детей в возрасте от 0 до 3-х лет мало дифференцированно и происходит на соматовегетативном уровне, проявляясь клинически повышенной общей и психической возбудимостью. При этом часто появляются симптомы, прежде всего, имеющие отношение к системе пищеварения. К ним относятся: младенческая колика, аэрофагия, инфантильная анорексия, мерицизм, пикацизм и др. Все эти нарушения представлены в МКБ-10 под одной рубрикой F98.2 – расстройства питания в младенчестве и детстве, кроме ранней детской анорексии (F50.). У матерей, имеющих ПТСР, маленькие дети, как правило, обнаруживают эти нарушения, и их можно расценивать как посттравматические, так как они имеют признаки этого расстройства (по МКБ-10):
- наличие в анамнезе необычной по мощности стрессогенной ситуации, в которую ребенок или попал вместе с матерью или, если травму получила она без него, индуцирует ее переживания;
- постоянное возвращение вместе с матерью к переживаниям травмирующей ситуации;
- устойчивый повышенный уровень возбудимости, негативные реакции на любое изменение обстановки, боязнь незнакомых предметов, звуков;
- нарушение уже сформированного к моменту травмы режима сна и бодрствования;
- утрата интереса к игрушкам, как к новым, так и к тем, которые ранее интересовали, трудность сосредоточения внимания на них;
- резкое снижение проявлений положительных эмоций, комплекса оживления;
- появление трудностей протодиалога даже с близкими, знакомыми людьми, в который раньше ребенок охотно вступал;
- навязчивые эмоциональные переживания, выражающиеся у ребенка на соматовегетативном уровне в виде перечисленных нарушений пищеварения;
- внезапно возникающие без видимых причин стереотипные реакции, возможно, отражающие кошмарные воспоминания, сновидения;
- вспышки негативных эмоций, появляющиеся, когда ребенок оказывается в условиях, напоминающих психотравмирующую ситуацию, слышит звуки, которые могут ассоциироваться с ней [8].
Если симптомы длятся более 6 месяцев, говорят о хроническом ПТСР. Если симптомы появляются впервые через 6 и более месяцев после травмы, то они расцениваются как отставленные.
То, что младенческие колики, проявляющиеся приступами крика и плача ребенка, могут быть проявлением ПТСР у диады мать-младенец, доказывает полное отсутствие колик у младенцев, содержащихся в приютах, лишенных материнской заботы [17]. Зато у них, вообще лишенных полноценных диадических отношений, чаще возникает анаклитическая депрессия. У матерей детей, страдающих коликами, всегда высокий уровень тревоги [4, 21], причинами которой нередко является психическая травма. Мерицизм (греч.: merykismos – жевание) или руминация (лат.: ruminatio – пережевывание) чаще всего является результатом реакции чрезмерно тревожной и опекающей матери на обычное срыгивание ребенка, стимулирует у индуцирующего тревогу матери младенца выработку эндорфинов [17]. Проявляется мерицизм в форме многократного стереотипно повторяющегося произвольного отрыгивания проглоченной пищи и повторного ее пережевывания. Процесс отрыгивания при этом не вызывает у ребенка неприятных ощущений, как это бывает обычно. Аэрофагия (греч.: aeros – воздух, phagein – поглощать) также встречается у младенцев тревожных матерей и проявляется в заглатывании ими воздуха при жадном сосании. Воздух может также заглатываться ими безотносительно к приему пищи. При этом нередко отмечается вздутие живота, вызывающие дискомфорт и болезненные ощущения. Периодически у таких детей отмечается отрыжка, провоцирующая рвоту. Инфантильная анорексия (греч.: a – приставка, означающая отсутствие; «orexis» – аппетит) выражается потерей аппетита у младенцев. Это нарушение может встречаться у детей, матери которых имеют признаки ПТСР, являющегося результатом травмы, полученной во время беременности [7]. После родов такие женщины не способны дифференцировать подаваемые их ребенком сигналы и адекватно на них отвечать, беспорядочно по любому поводу они прикладывают детей к груди.
Во всех этих случаях недостаточно усилий, направленных на борьбу с нарушениями пищеварения у детей только педиатров. Должна оказываться психологическая и психотерапевтическая помощь диаде мать-дитя. Учитывая, что младший детский возраст чрезвычайно сложен, что дифференциация между психикой и телом еще не завершена, а наблюдать динамику психики матери куда легче, нежели ребенка, можно по ее состоянию и поведению судить о переменах в диаде, воздействовать через нее на маленького ребенка, так как он с ней составляет единую систему. При эффективной психотерапевтической помощи матери состояние ребенка улучшается [10, 17].
Тяжелую стрессовую ситуацию для ребенка до 3 лет создает разрыв диады. Учитывая это на отделениях неонатологической реанимации и интенсивной терапии практикуется совместное пребывание матери и ребенка, что способствует улучшению результатов лечениях [15].