Расстройства пищевого поведения (РПП) характеризуются стойким нарушением режима приема пищи или связанного с пищей поведения, которое приводит к изменению потребления или усвоения пищи и значительно ухудшает физическое здоровье и/или психосоциальное функционирование. Наиболее часто встречающимися РПП в подростковом возрасте являются нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ).
НА характеризуется значительно низкой массой тела для роста, возраста и стадии развития человека, что не связано с другим состоянием здоровья или отсутствием пищи. Низкий вес сопровождается постоянным поведением, мешающим восстановлению нормальной массы тела, которое может включать поведение, направленное на снижение потребления энергии, очищающее поведение и поведение, направленное на увеличение расхода энергии.
НБ характеризуется повторяющимися приступами переедания и чрезмерным контролем над массой тела, который приводит к использованию крайних мер для предупреждения «полнящего» действия съеденной пищи. При данном расстройстве, в отличие от НА, в большей степени используется не ограничительное питание, а очистительные процедуры. Вместе с тем, периодическое использование диет может способствовать возникновению приступов перееданий.
РПП обычно начинаются в подростковом или юношеском возрасте. Они редко манифестируют до полового созревания или после 40 лет, вместе с тем описаны случаи как раннего, так и позднего начала. НА, как правило, начинается в среднем подростковом возрасте, а НБ в старшем подростковом или юношеском возрасте. Манифестация НА в подростковом возрасте чаще всего имеет более благоприятный прогноз. Сообщается, что около 70–80% пациентов в этой возрастной группе достигают ремиссии. Однако выздоровление может занять несколько лет, при этом оно связано с высоким риском развития других психических нарушений, в основном аффективных, тревожных, невротических расстройств, различных видов зависимостей.
НА, несмотря на сравнительно низкий уровень распространенности в общих когортах населения, является часто встречающимся заболеванием в женской популяции. По различным данным распространенность НА у девушек-подростков и женщин варьирует от 0,3 до 2,2%, у мужчин до 0,3%. Распространенность НБ у девушек-подростков и женщин варьирует от 0,5 до 1,6%, у мужчин от 0,1 до 0,7%.
«Краеугольным камнем» этих расстройств является патологическая озабоченность своим внешним видом в особенности весом тела и формой определенных частей тела, которые могут «накапливать жир». При НА наблюдается патологический страх перед прибавкой веса, а при НБ снижение веса является приоритетной целью в жизни и определяет все чаяния и стремления человека. При обоих расстройствах низкая масса тела или худоба являются центральными для самооценки человека. Пациенты с НБ более адекватны в оценке своей внешности, в отличие от пациентов с НА, которые даже в состоянии кахексии неадекватно воспринимают свой вес как нормальный или даже избыточный. Примечательно, что нарушения ОТ часто возникают еще до развернутой картины РПП.
Считается, что люди с НА склонны переоценивать размер своего тела. Это связано с различными факторами, в том числе с определенными личностными профилями и такими особенностями РПП, как интероцептивная некомпетентность и чувство неэффективности. Неудовлетворенность телом играет роль в поддержании РПП, особенно НА, что еще более усиливает устойчивость к терапии. Люди с ранним началом НА характеризуются большей неудовлетворенностью тела и стремлением к худобе, чем люди с поздним началом расстройства.
Подростки с РПП обычно проявляют выраженную неудовлетворенность телом, боязнь набрать вес и переоценку веса и формы тела. У них можно выделить несколько компонентов нарушений ОТ:
- Перцептивный — переоценка размеров своего тела;
- Аффективный — негативные переживания по поводу своего тела, связанные с чувством стыда, вины или, напротив, «позитивные» переживания в случае достижения результата по снижению веса;
- Когнитивный — мысли о собственном теле; боязнь набрать вес; низкая самооценка, связанная с телом;
- Поведенческий — избегание ситуаций, связанных с демонстрацией тела; ритуалы, связанные с проверкой тела (рассматривание себя в зеркале и отражающих поверхностях, постоянное взвешивание, контроль количества пройденных шагов).
Также к поведенческому компоненту можно отнести действия, направленные на уменьшение поступления в организм энергии или ее трату (ограничительное пищевое поведение; очистительные процедуры; повышенная физическая нагрузка).
Пациенты с НБ, по-видимому, не имеют генерализованного сенсорно-перцептивного дефицита, так как нет существенной разницы по сравнению со здоровыми людьми в оценке размеров нейтральных объектов. Считается, что искажение ОТ при НБ может быть связано с когнитивными и эмоциональными факторами: интернализация идеала худобы приводит к смещению внимания и негативной оценке тела или частей тела, которые воспринимаются большими, чем в действительности.
Те исследования, в которых было обнаружено экстремальное искажение ОТ чаще при НА, чем при НБ, предположили возможную причинную связь нарушений с голоданием. Считается, что из-за когнитивной ригидности у пациентов с НА не происходит «обновление» концепции своего тела даже в процессе значительного снижения веса, что приводит к опасному «порочному циклу» патологического поведения.
Медикаментозная терапия может играть важное значение в лечении РПП. Тем не менее, практически отсутствуют исследования, которые бы оценивали влияние фармакотерапии прицельно на нарушения ОТ. Уменьшение искажений ОТ у пациентов с РПП может происходить на фоне терапии за счет уменьшения обсессивно-компульсивных, аффективных и тревожных нарушений. Однако отмечено, что при нормализации массы тела у пациентов с НА проблемы в этой сфере все-равно сохраняются или даже могут усугубиться из-за прибавки веса. Это нередко приводит к рецидиву в данной группе пациентов.
В связи с этим следует исходить из подходов, нацеленных на все патологические звенья искаженного ОТ, которые могут быть связаны с эндофенотипическими особенностями РПП. Учитывая ограниченность эффекта от фармакотерапии у подростков с РПП, в настоящее время предлагаются к использованию следующие методы: