Формирование данной концепции связано с именем G. Engel [28], который стал отстаивать целостный (холистический) подход к пациенту в период, когда во многих медицинских исследованиях появилась тенденция к увлечению специальными, узконаправленными методами. Причем, строго говоря, это относилось не только к разработке биологических основ понимания болезней, но и к проходившим тогда активное внедрение медико-психологическим представлениям. Но сам автор биопсихосоциальной концепции в первую очередь подверг критике именно доминирование исследований патофизиологических механизмов развития болезней.
В этой связи он, прежде всего, отметил возможность разнообразных психосоматических процессов, которые определяют вероятность развития патологии в не меньшей степени, чем биохимические процессы и структурные изменения. Последние могут стать результатом длительных стрессовых воздействий и, в конечном счете, во многом определяться именно ими, что необходимо учитывать в ходе лечения.
Кроме того, изменения биологических процессов не дают непосредственного ключа к пониманию того, что же в конечном счете приводит к развитию тех или иных симптомов и какие навыки должны развиваться врачом для борьбы с заболеванием. В частности, значение психотерапевтического воздействия в ситуациях, казалось бы, связанных с органическими изменениями тех или иных органов, а также объективное существование плацебо-эффекта медикаментозных средств ясно указывают на важное значение лечебных факторов, находящихся за пределами чисто биологических воззрений. В этом плане G. Engel справедливо указывал на роль складывающихся взаимоотношений пациента и врача, а также применяемой методики исследования как условий, которые могут повлиять на результаты терапии.
В качестве концепции корректного подхода к медицинской деятельности в рамках биопсихосоциальной модели, в частности, отвергается оценка болезни как характеризующейся прежде всего телесными изменениями, которые должны стать объектом наиболее пристального внимания клиницистов. В конечном счете последнее нередко приводило к дегуманизации медицины, когда врач терял чувство сострадания к пациенту, рассматривая его как механический объект, нуждающийся в коррекции своей работы. В итоге возникали ситуации ухудшения состояния, которые, по сути, имели иатрогенный характер.
Идеи G. Engel находятся в полном соответствии с принципами реорганизации медицины на основе системного подхода [36]. В этой связи необходимо отметить, что лишь незначительную часть заболеваний можно считать однозначно причинно обусловленными одним фактором. Последний проявляет свое действие только при наличии комплекса других условий и зачастую бывает сложно построить иерархию подобных воздействий, хотя в наше время этому помогает и математико-статистический аппарат медицинских исследований. Более очевидный однозначный характер причины и следствия наблюдается, в частности, в инфекционных процессах, однако и там значение иммунитета высоко, что получило отражение в последствиях синдрома дефицита последнего. Гораздо менее однозначной становится роль разных неблагоприятных воздействий при возникновении сердечно-сосудистой патологии, где оказываются задействованными и наследственные, и эндокринные, и стрессовые механизмы. Причем последствия влияния одних факторов становятся в дальнейшем причиной проявления других, что получает отражение в хорошо известных представлениях о «порочных» кругах в патогенетических механизмах болезней. Такие комплексы были в свое время обозначены как модели «циркулярной причинности» [32] и в дальнейшем изложении будут приведены примеры их роли при психической патологии позднего возраста.
Существует и комплекс «непредсказуемых», эмерджентных (англ. emergency) элементов систем, и целью врача должно быть распознавание набора факторов, которые могут поддаться коррекции и тем самым привести к по крайней мере частичному регрессу проявлений заболевания и профилактике его осложнений [30]. Одновременно важным является и понимание клиницистом иерархической структуры подобных факторов (структурная модель причинности), позволяющая ответить на вопросы о наиболее значимых для текущего момента компонентах системы, сосредоточении именно на них терапевтического воздействия, выделении в нем наиболее безопасных и первостепенно значимых для пациента вариантах.
Основные положения биопсихосоциальной концепции сложились в конце 70-х и в 80-е годы прошлого века [27, 28, 39]. Однако до сих пор эта концепция нуждается в отстаивании своих позиций в сложных дискуссиях с представителями направлений, основанных на придании большего значения в развитии болезней более узким группам факторов. Среди подобных направлений представлены, с одной стороны, исследования, затрагивающие детали биологических изменений у пациентов, а с другой — подробный анализ особенностей психосоциальных влияний, с которыми они сталкиваются в своей жизни и которые также способны привести к развитию тех или иных форм патологии.
Данная ситуация, естественно, в первую очередь ставит на повестку дня вопрос о методологической корректности того или иного варианта подхода к проблеме. Очевидно при этом, что справедливость выдвигаемых той или иной теорией положений следует искать, прежде всего, именно в ее обоснованности с позиций общефилософских представлений. Нередко называемые сторонниками биопсихосоциальной модели «редукционалистскими» (то есть сокращающими, ограничивающими круг учитываемых факторов) воззрения в особенности предусматривали примат биологических механизмов заболевания по сравнению с психосоциальными. Философским обоснованием такой позиции нередко обозначался дуализм Р. Декарта в плане разграничения явлений, касающихся «души и тела» с последующим сосредоточением внимания на втором, ввиду большей степени доступности объективным методам исследования. Однако, по мнению ряда авторов, в частности А. Б. Холмогоровой и О. В. Рычковой [22], подобная оценка роли известного философа не совсем справедлива.
И действительно, этот выдающийся мыслитель (один из тех, кто подготовил в XVI–XVII вв. почву для развития современного естествознания) отнюдь не утверждал преобладающую доступность для исследования человеческого организма в материальном его аспекте («тела») в противовес вопросам, касающимся суждениям, умозаключениям, а также эмоциональному состоянию индивидуума и его сознанию в целом [2]. Более того, процесс мышления выдвигался им как важнейший для познания, а опыту отводилось существенно меньшее место. И в качестве истины Декарт признавал лишь само мышление. Также и в целом, фактически в крайней степени, «душевные» (психические) процессы представлялись ему наиболее ясными и достоверными и даже не требующими обоснований и доказательств. Далее Декарт писал и о «врожденных» идеях, которые определяют схожесть мыслительного процесса у разных людей, их способность приходить к одним и тем же заключениям, появлению общих представлений в процессе рассуждения. Отсюда достаточно очевиден вывод о возможности изучения этого процесса и, следовательно, познаваемость мышления, душевных явлений и сознания в целом.