Хроническое течение большинства психических расстройств определяет необходимость длительного лечения, продолжающегося не только на этапе купирования острого состояния, но и во время ремиссии для профилактики обострений. Широко распространенные среди психиатрического контингента больных нарушения критики к болезни осложняют формирование сознательного отношения к лечению (Лутова Н. Б., Петровская И. Н., Вид В. Д., 2014), определяя ситуации, когда продолжение терапии становится возможно лишь под строгим внешним контролем со стороны медперсонала или близкого окружения пациента. Явления психиатрической стигматизации (Лутова Н. Б. и др., 2016) и свойственные для ряда психических расстройств специфические нарушения мотивационной сферы личности (Фурсов Б. Б., 2012) существенно затрудняют произвольное поддержание больными их собственной терапевтической мотивации (Сорокин М. Ю., 2016).
Известно, что мотивация к лечению является ведущим фактором комплаенса (следование больного режиму предписанного лечения), энергизирующим и направляющим действия пациента в русле терапевтической программы (Лутова Н. Б., 2013). С ухудшением мотивации к лечению связаны нарушения режима терапии и ее досрочное прекращение (Noordraven E. L. et al., 2016), влекущие рецидивирования заболевания и ухудшение результатов лечения. Это усугубляет производственные и семейные проблемы психиатрических пациентов, увеличивая финансовое бремя общества (Ястребов В. С. и др., 2009).
Тем не менее, нарушения мотивации психически больных не являются тотальными, что определяет относительную сохранность их приспособительного поведения в аутоцентрической сфере (Вид В. Д., 2008). Поэтому успешное включение пациентов в реабилитационные программы в психиатрии зависит от объективной диагностики и сфокусированной коррекции мотивационных установок больных в отношении лечения.
Подходы к оценке терапевтической мотивации
Оценка мотивации к лечению у психиатрических пациентов представляет существенные трудности. Как врачи, так и пациенты допускают здесь существенные субъективные искажения (Незнанов Н. Г., Вид В. Д., 2004; Mulder C. L., Jochems E., Kortrijk H. E., 2014). Медицинские работники недооценивают интенсивность мотивации пациентов к лечению до начала терапии и переоценивают после окончания лечения. Больные в самоотчетах при ответах на прямые вопросы стремятся завышать свою мотивацию, опасаясь порицаний врача и близкого окружения. При этом сложный характер структуры мотивации поведения человека (Рассказова Е. И., Иванова Т. Ю., 2015), вероятно, не учитывают врачи и не осознают пациенты. Напротив, зачастую медработники оценивают лишь один из ее параметров — силу, без учета всего спектра источников и типов мотивации: случайный выбор варианта поведения и привычный поведенческий стереотип (амотивация), определяемая давлением среды и окружения внешняя мотивация, согласующаяся с личностными смыслами и жизненными целями внутренняя мотивация к лечению. Сложившаяся таким образом рутинная психиатрическая практика обуславливает необходимость использования специального психометрического инструмента для оценки терапевтической мотивации у пациентов.
В условиях отсутствия единой общепринятой теории, а также при отсутствии валидного для больных тяжелыми психическими расстройствами психометрического инструмента (Семенова Н. Д., Фурсов Б. Б., 2013), оценку мотивации к лечению целесообразно проводить системно. Это подразумевает использование нескольких альтернативных подходов: континуального — с анализом мотивирующих факторов, процессуального — через описание этапов и закономерностей динамики мотивации, оценки привычных стратегий реагирования — поведенческих стереотипов (Рассказова Е. И., Кошелева Н. В., 2014). Ключевым результатом системной оценки должна являться предсказуемая связь терапевтической мотивации с комплаенсом.