Основные понятия и модели рискованного поведения. Анализ публикаций по теме «Рискованное поведение» показал отсутствие единого подхода к пониманию и трактовке данного феномена. С одной стороны, рискованное поведение относят к «особому стилю поведения, который с высокой степенью вероятности может привести к потере здоровья, физического и социального благополучия личности» [6], с другой — риск рассматривают как «ценность современного общества, обусловленную динамичностью происходящих в нем преобразований» [1].
На формирование и поддержание рискованного поведения оказывают влияние социальные (микро и макро), медико-биологические, а также психологические и поведенческие факторы.
Социальные факторы рискованного поведения
Семья и материальное положение. Одним из важнейших социальных факторов, формирующих негативное отношение к рискованному поведению, является влияние со стороны семейного окружения [9, 11].
В семье усваиваются правила и нормы поведения ее членов в различных сферах жизнедеятельности, вырабатываются ценностно-мотивационные основы репродуктивного здоровья, а также осуществляется урегулирование ответственности и обязательств [1, 7].
Показано, что благополучное семейное окружение и адекватный родительский контроль взаимосвязаны с более поздним началом половой жизни и применением безопасных сексуальных практик [62, 77].
Относительно более благополучное материальное состояние в основном не работающих ВИЧ-инфицированных наркозависимых может поддерживаться либо иждивенческой моделью, либо нелегальным доходом, связанным с проституцией, торговлей наркотиками и другой криминальной практикой, что повышает кратность инъекций и расширяет спектр потребляемых ПАВ, увеличивая риск инфицирования ВИЧ [3].
Образование и знание о путях распространения ВИЧ. Анализ различий социо-демографических характеристик опиоидзависимых ПИН показал, что общий уровень образования ниже в группе больных опиоидной зависимостью с ВИЧ-инфекцией [20]. Преобладание среднего уровня образования является показателем потенциального социального неблагополучия группы, проблем с трудоустройством, плохой информированности о заболеваниях, передающихся парентеральным путем, и неосознания последствий рискованного поведения, приводящих, в свою очередь, к усилению социальных девиаций внутри сообщества [3, 70].
Между низким уровнем образования и совместным использованием инъекционного оборудования установлена прямая взаимосвязь [86]. В другом исследовании показано, что до 60% обследованных ПИН не имеют достаточных знаний о заболеваниях, распространяемых инъекционным путем [105].
Наиболее информированными о путях инфицирования ВИЧ являются женщины, предоставляющие платные сексуальные услуги. Максимальное расхождение между знаниями о методах предотвращения инфицирования ВИЧ половым путем и использованием средств предохранения наблюдается у мужчин [26].
Недостаточная осведомленность и пренебрежение способами профилактики ИППП, отсутствие половой культуры, несформированные моральные нормы, недооценка последствий способствуют инфицированию ВИЧ лиц с ранним сексуальным дебютом [23, 111]. Вместе с тем даже при наличии знаний о путях заражения ВИЧ-инфекцией и способах профилактики существенного изменения рискованного поведения или отказа от инъекционного потребления ПАВ в группе ПИН не происходит [13, 38, 44].
Таким образом, несмотря на информированность о путях передачи инфекций, в том числе ВИЧ, наркозависимые продолжают употреблять ПАВ инъекционным путем, сохраняя высокий уровень реализации рискованного поведения.
Медико-биологические факторы рискованного поведения
Импульсивность. Растет число работ, в которых подтверждается взаимосвязь между импульсивностью, зависимостью от ПАВ, а также рискованным поведением [14, 79, 90, 91]. Импульсивность представляет собой сложный феномен, в основе которого лежит склонность человека к быстрым, незапланированным реакциям на внутренние или внешние раздражители без учета негативных последствий как для него самого, так и для других [90]. Зависимость от ПАВ, сочетающаяся с патологической импульсивностью, сопровождается худшими результатами лечения, высоким уровнем рецидивов, а также рискованными формами поведения и потребления ПАВ [68, 115]. В настоящее время с использованием различных методов, в том числе и нейровизуализационных, накоплено достаточно свидетельств о связи переднебазальных регионов лобных долей, мозолистого и миндалевидного тел с импульсивностью [42, 45, 54, 92, 96]. Подчеркивается ведущая роль в контроле над импульсами префронтального кортекса — дорсолатеральных, медиальных (передняя цингулярная часть), орбитофронтальных отделов [14, 58]. Регистрируемая дефицитарность конвекситальных и медиобазальных префронтальных зон головного мозга, ассоциированная с психопатологическими расстройствами, нарушением регуляции контроля над поведением на фоне увеличенной активности системы наград и патологической импульсивности, усиливает рискованное поведение, утяжеляет течение зависимости, ухудшает прогноз [14].
Возрастные особенности. Высокий уровень рискованного поведения у подростков — хорошо известный феномен [28, 29, 30, 46, 49]. Раннее начало (до 18 лет) употребления наркотика инъекционным путем увеличивает вероятность заражения парентеральными инфекциями в 2 раза [20].
Одной из причин рискованного поведения (раннее начало потребления наркотиков или вступление в небезопасные сексуальные связи в подростковом возрасте) является гиперчувствительность мезолимбической системы награды мозга [46, 55].
Установлено, что рискованное поведение подростков связано с неравномерным созреванием двух нейробиологических систем [100]. Первая локализуется в лимбической и паралимбической областях коры головного мозга и обеспечивает интенсивность эмоциональной реакции. Максимальная активность названных структур отмечается в период полового созревания. Это приводит к тому, что подростки, особенно в присутствии значимых людей и стимулов, ведут себя более рискованно, желая получить вознаграждение с целью удовлетворения потребностей и интересов [108].
Вторая нейросистема, отвечающая за контроль над импульсами, прогнозирование и обеспечивающая разумность суждений, локализована в основном в префронтальной и теменной коре головного мозга, ее развитие продолжается до 20 лет [108].