19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте*

* С 2022г ISPAD рекомендует уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой 4,0-8,0 ммоль/л

¹ Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

² Целевые уровни глюкозы крови, НbА1с и НМГ должны быть индивидуализированы для каждого пациента:

• Более низкий уровень НbА1с (<6,5%) допустим только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей;
• Менее строгие целевые показатели могут быть оправданы если достижение стандартных целевых показателей ухудшает психологическое состояние или усугубляет психологические проблемы ребенка или его родителей, а также в случае отсутствия возможности безопасного достижения целевых показателей.

Примечание: Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля являются:

• Регулярный контроль НbА1с.
• Использование непрерывного мониторинга или регулярный самоконтроль гликемии не менее 6 раз в сутки.
• Регулярная оценка и коррекция лечения.

Рекомендации по оценке гликемического контроля (ISPAD, 2022)

• Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсулиновой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии не менее 6 раз в сутки.
• При использовании непрерывного мониторинга глюкозы частота контроля гликемии может быть меньше (4 раза в сутки при использовании НМГ в реальном времени и 2 раза в сутки при использовании ФМГ).
• Количество исследований гликемии может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках.
• Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне глюкозы плазмы выше 14 ммоль/л, особенно на помповой инсулинотерапии, при полиурии, сонливости, болях в животе, одышке.
• Частота проведения анализов на HbA1c составляет 1 раз в 3 мес.
• В дополнение к оценке НbА1с рекомендуется использование стандартизированных показателей непрерывного мониторинга глюкозы за период 14 дней (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона).

Потребность в инсулине в детском возрасте

Особенности диабетического кетоацидоза (ДКА) у детей и подростков Лечение следует проводить в центрах, имеющих опыт работы с ДКА у детей и подростков, и где могут регулярно проверять показатели жизненно важных функций, неврологический статус и лабораторные результаты. Если имеются ограничения для транспортировки, до перевода в специализированный центр следует организовать телефонную связь с врачом, обладающим экспертными знаниями в области ДКА.

Возмещение жидкости следует начать до инсулиновой терапии. При необходимости расширяют объем для восстановления периферической циркуляции. Рассчитывают дальнейший объем приема жидкости, включая обеспечение суточной физиологической потребности, стремясь равномерно восполнить предполагаемый дефицит жидкости за 48 ч.

Замещающий объем приема жидкости обычно не должен превышать суточную физиологическую потребность более чем в 1,5–2 раза. Суточная физиологическая потребность зависит от возраста ребенка и составляет:

• в возрасте до 1 года – 120-140 мл/кг
• в возрасте 2 лет – 115-125 мл/кг
• в возрасте 5 лет – 90-100 мл/кг
• в возрасте 10 лет – 70-85 мл/кг
• в возрасте 14 лет – 50-60 мл/кг
• в возрасте 18 лет – 40-50 мл/кг.

Упрощенное количество вводимой при ДКА жидкости составляет: при весе ребенка менее 10 кг – 4 мл/ кг/ч, при весе ребенка 11-20 кг – 40 мл/ч+2 мл/кг/ч, при весе ребенка более 20 кг – 60 мл/ч+1 мл/кг/ч. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляют 25-50 мл/кг/сут. В первые 8 ч вводится примерно 50% рассчитанного объема, оставшиеся 50% - в течение остальных 16 ч.

Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ЕД/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости, до разрешения ДКА, с последующей коррекций.

Во время первоначального восполнения объема уровень ГП резко снижается. После начала инсулинотерапии концентрация ГП обычно снижается со скоростью 2–5 ммоль/л в час в зависимости от времени и количества назначаемой глюкозы.