4. Способ комплексного ультразвукового исследования и оценки характера распределения жировой ткани

В настоящее время существует несколько информативных, неинвазивных, доступных, безопасных, недорогостоящих способов оценки жироотложения в организме [50-52]. Недорогим, простым в исполнении, воспроизводимым и точным является метод УЗ-ассистированного осмотра [53]. Лучевые методы являются информативными, но доступность их ограничена. Поэтому, разработка протоколов УЗ методов диагностики органного накопления жировой ткани является актуальной и важной.

В целях совершенствования методов УЗ-исследования характера распределения жировой ткани авторским коллективом впервые был предложен комплексный подход, реализованный в виде нового простого и эффективного способа УЗ-ассистированной оценки характера распределения жировой ткани. Необходимость разработки нового подхода к оценке характера распределения жировой ткани и структуры скелетных мышц обусловлена тем, что ожирение является мощным фактором риска ССЗ. В основу разработки положен аналитический обзор имеющихся литературных данных и собственные наблюдения.

Способ комплексной оценки ВЖТ заключается в обеспечении объективной диагностики ожирения путем установления точной локализации избыточного скопления жировой ткани. УЗ-ассистированный осмотр проводится в 5 последовательных этапов, при этом пациента располагают в положении лежа.

На первом этапе из парастернального доступа, применяемого при стандартном УЗ-ассистированном осмотре, проводят исследование ЭЖТ с помощью секторного фазированного датчика из 4-5 межреберья по левой парастернальной линии для получения позиции по длинной оси сердца (рисунки 1, 2). при отсутствии визуализируемой ЭЖТ или толщине визуализируемой ЭЖТ ≤5 мм диагностируют отсутствие избыточной ЭЖТ, а при толщине ЭЖТ >5 мм диагностируют наличие избыточной ЭЖТ

Рис. 1. Доступ для исследования толщины ЭЖТ из парастернального доступа.

Рис. 2. Исследование толщины ЭЖТ из парастернального доступа по длинной оси.

На втором этапе проводят исследование минимальной толщины ПЖТ и максимальной толщины преперитонеальной жировой клетчатки по срединной линии живота. Для этого используют линейный датчик, который располагают в сагиттальной плоскости непосредственно над мечевидным отростком (рисунки 3, 4). Нормальным значением толщины ПЖТ считается показатель ≤11 мм, а преперитонеальной жировой клетчатки – показатель ≤12 мм. Наличие избыточного количества висцерального жира в исследуемой точке доступа следует диагностировать при толщине преперитонеальной жировой клетчатки >12 мм.

Рис. 3. Доступ для исследования минимальной толщины ПЖТ и максимальной толщины преперитонеальной жировой клетчатки по средней линии живота

Рис. 4. Пример измерения толщины ПЖТ.

Примечание: "+" – минимальная толщина ПЖТ на уровне мечевидного отростка, "х" – толщина преперитонеальной жировой клетчатки непосредственно ниже мечевидного отростка, звездочка – мечевидный отросток.

На третьем этапе проводят исследование ПЖТ на уровне пупка, при этом используют линейный датчик, который устанавливают в сагиттальной плоскости на расстоянии 5 см латеральнее с отступом вправо от пупка (рисунки 5, 6). Отсутствие избытка ПЖТ диагностируют при толщине ПЖТ ≤17 мм, а избыточное количество париетального жира при толщине ПЖТ >17 мм.

Рис. 5. Доступ для исследования ПЖТ на уровне пупка

Рис. 6. Пример измерения толщины ПЖТ.

Примечание: "+" – толщина параумбиликальной жировой клетчатки, измеренная от кожи до апоневроза прямой мышцы живота.

На четвертом этапе измеряют висцеральную абдоминальную клетчатку по средней линии, для этого используют конвексный датчик, который устанавливают на 1 см выше пупка, затем от белой линии живота до передней стенки аорты, исследование проводят при свободном дыхании на пике нефорсированного вдоха (рисунки 7, 8). При исследовании из данного доступа возможно получить один из трех вероятных результатов:

1. отрицательный результат (отсутствие оптимальной визуализации) при невозможности визуализировать брюшную аорту;
2. нормальные значения (отсутствие избыточного количества ВЖТ), при толщине висцеральной абдоминальной клетчатки ≤37 мм;
3. абдоминальное висцеральное ожирение при толщине абдоминальной жировой клетчатки >37 мм.

Рис. 7. Доступ для оценки толщины висцеральной абдоминальной клетчатки по средней линии.

Рис. 8. Пример оценки толщины висцеральной абдоминальной клетчатки по средней линии.

На пятом этапе исследуют периренальную и параренальную забрюшинную висцеральную клетчатку: для этого справа между средней и задней подмышечными линиями на уровне 11-12 ребра в косой корональной проекции устанавливают датчик, на глубоком вдохе визуализируют почку, на уровне средней трети почки определяют фасцию Героты, которая особенно хорошо визуализируется при висцеральном ожирении, от капсулы почки до капсулы Героты измеряют толщину периренальной жировой клетчатки, от капсулы Героты до внутреннего края мышц боковой стенки туловища измеряют толщину параренальной жировой клетчатки (рисунки 9, 10).

Рис. 9. Исследование околопочечной забрюшинной клетчатки.

Рис. 10. Пример висцерального ожирения.

Примечание: "+" – толщина параренальной клетчатки, "х" – толщина периренальной клетчатки.

При суммарной толщине периренальной и параренальной жировой клетчатки ≤18 мм говорят об отсутствии избыточного отложения забрюшинной клетчатки, а при толщине >18 мм говорят об избыточном отложении забрюшинной клетчатки.

Для улучшения визуализации сердца пациента располагают на левом боку, левая рука под головой. При визуализации жировой ткани пациента располагают в положении лежа на спине, при осмотре почек лежа на спине или на боку. Для нивелирования вариабельности измерений, связанной с индивидуальной разницей силы компрессии у разных врачей, исследования мягких тканей производят по методу свободнолежащего датчика на теле пациента, при этом датчик располагают на теле пациента так, чтобы осуществлять компрессию только своим весом. После проведения комплексного УЗ-исследования и оценки характера распределения жировой ткани делают вывод: