2.1. Индекс массы тела
Ожирение представляет собой избыточное накопление жировой массы. Наиболее часто для оценки выраженности ожирения применяется индекс массы тела (ИМТ) – показатель, который рассчитывается путем деления массы тела (кг) на рост (м) в квадрате [4]. По результатам многочисленных исследований, ИМТ и риск заболеваемости/смертности находятся в волнообразной зависимости [5, 6]. Крайне низкий ИМТ ассоциирован с повышенной смертностью, поскольку дефицит массы тела может быть маркером таких патологий, как онкологические заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких. С другой стороны, увеличение ИМТ ассоциировано с прогрессивным ростом частоты хронических неинфекционных заболеваний, связанных с ожирением. К ним относятся артериальная гипертония, сахарный диабет (СД) 2 типа, ССЗ, дислипидемия, желчнокаменная болезнь, некоторые онкологические патологии [7]. В большинстве классификаций ожирения для определения степени заболевания используется именно ИМТ, поскольку ассоциации между ожирением, диагностированным по ИМТ, и величиной заболеваемости и смертности были неоднократно установлены и подтверждены в популяционных исследованиях. У ИМТ имеются градации, в соответствии с которыми пациента относят в одну из групп: недостаточного веса, нормального веса, избыточного веса и различной степени ожирения.
Несмотря на то, что ИМТ достаточно часто используется для определения выраженности ожирения, данный показатель не всегда позволяет отразить истинную картину композиционного состава тела, что говорит о необходимости более тщательной оценки при помощи иных методов [4]. У пациентов с избыточной массой тела или ожирением риск развития ассоциированных с ожирением заболеваний выше, чем у людей с нормальным весом [5-7]. Тем не менее ожидаемые патологии и метаболические нарушения выявляются далеко не у всех пациентов с избытком жировой массы в организме [8]. Таким образом, вероятность развития осложнений выше у людей с ожирением, однако развиваются они далеко не у каждого такого человека, что говорит о высокой гетерогенности данного состояния. При использовании ИМТ для оценки массы тела следует понимать, что при этом не учитываются особенности регионарного распределения жировой ткани [4]. Некоторые исследования по изучению взаимосвязей между ИМТ и исходами ССЗ у относительно здоровых людей дают противоречивые результаты в связи описанным выше несовершенством данного показателя. В ряде работ обнаруженные ассоциации между ИМТ и сердечно-сосудистым риском являлись линейными, тогда как в нескольких работах статистически значимой связи выявлено не было [10, 11]. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что в большинстве исследований единственным критерием ожирения являлся ИМТ, при этом регионарное распределение жира в организме не учитывалось [12].
Ярким примером, когда одного ИМТ недостаточно для установления диагноза ожирения, могут служить пациенты с нормальной массой тела и признаками метаболического ожирения [4]. При нормальных значениях ИМТ у них выявляются метаболические осложнения, характерные для пациентов с ожирением, например, дислипидемия или инсулинорезистентность. Также встречаются и противоположные ситуации, когда пациент с ИМТ >30 кг/м2 является метаболически здоровым [13]. На основании данных феноменов можно предположить, что у некоторых пациентов с ИМТ ниже верхней границы нормы (25 кг/м2) риск ССО может быть выше, чем у остальных людей с нормальной массой тела в популяции. Ключевым фактором, определяющим различия в степени сердечно-сосудистого риска, в данном случае, представляется избыток висцеральной жировой ткани (ВЖТ). У большинства людей с метаболическими нарушениями и нормальной массой тела выявляется избыточное накопление ВЖТ [12]. Команда японских исследователей, изучавшая действующих профессиональных борцов-сумоистов, выявила, что у таких спортсменов масса ВЖТ практически не превышает нормальные значения, и чувствительность к инсулину остается высокой, несмотря на то, что их ИМТ соответствует высоким степеням ожирения. При этом у сумоистов, закончивших карьеру, процент ВЖТ резко возрастает за счет перехода к малоподвижному образу жизни, что провоцирует метаболические нарушения и развитие СД 2 типа и ССЗ [14].
В 1947г профессор Марсельского университета Vague J впервые опубликовал свои клинические наблюдения, касающиеся того, что пациенты с повышенным артериальным давлением, СД, подагрой, ССЗ далеко не всегда более тучны, чем люди без хронических заболеваний. Именно им были введены термины "андроидное" и "гиноидное" ожирение для обозначения типа распределения жировой ткани. У людей с андроидным ожирением жировая ткань накапливается преимущественно в области верхней половины туловища, особенно на животе. Французский профессор предположил, что именно эта форма ожирения тесно связана с риском развития ССЗ и СД. Гиноидным ожирением было предложено называть форму отложения жировой ткани в области бедер, что более характерно для ожирения по женскому типу и в меньшей степени связано с риском ССО. Андроидное и гиноидное ожирение также часто называют ожирением в форме яблока и груши, соответственно. Медицинское сообщество первоначально отнеслось к данной работе Vague J скептически [15]. К настоящему времени в сотнях исследований доказано, что тип распределения жировой ткани является важным фактором кардиометаболического здоровья, что позволило, спустя десятилетия, признать основополагающий вклад данной научной работы.