Поиск
Закладки
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.
Диспансерное наблюдение больных стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения

Диспансерное наблюдение больных стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения

Диспансерное наблюдение больных стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтомВрач-терапевт – врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. № 252н в первичном звене здравоохранения

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) полиэтиологичное заболевание, патогенетически обусловленное образованием атеросклеротических бляшек в коронарных артериях (КА), при этом процесс атеросклеротического поражения сосудов может быть как обструктивный, так необструктивный. Указанный процесс может быть изменен путем модификации образа жизни, фармакологической терапии и инвазивным вмешательством, направленным на достижение стабилизации или регресса коронарной обструкции. Заболевание может иметь длительное стабильное течение (стабильные клинические формы ИБС), но в любой момент может стать нестабильным, как правило, из-за острого атеротромботического события, вызванного разрывом бляшки или ее эрозией. По этой причине, стабильная ИБС всегда очень серьезное (опасное) заболевание даже в случаях полного отсутствия клинической симптоматики. Учитывая указанный неравномерный (нестабильный и стабильный) характер течения атеросклеротического поражения артерий, ИБС имеет и различные клинические проявления, которые удобно классифицировать как острые формы ИБС, включая острый коронарный синдром (ОКС) и хронические стабильные формы ИБС или, как называют их Европейское кардиологическое общество, хронические коронарные синдромы (ХКС).

Основными источниками информации по клиническим аспектам проведения диспансерного наблюдения больных ИБС со стабильным течением являются «Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», разработанные Российским кардиологическим обществом и утвержденные Минздравом России в 2020 г. (далее – Клинические рекомендации РКО Стабильная ИБС 2020), одобренные в 2020 г. Научно-практическим Советом Минздрава России, а также Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома, разработанные Европейским кардиологическим обществом (с участием российских кардиологов) и опубликованные в 2019 году (далее - Клинические рекомендации ESC по ХКС, 2019) [1, 2].

Кроме того, ДН пациентов с ИБС регламентируется Стандартом медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), утвержденным приказом Минздрава России от 28.04.2021 №410 н. [3].

Диспансерному наблюдению врачом-терапевтом подлежат только пациенты с первично установленным клиническим диагнозом стабильной ИБС, в том числе после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) и (или) после перенесенного вмешательства по реваскуляризации миокарда, которые в интересах унификации лечебно-диагностических мероприятий в процессе динамического наблюдения разделяются на две основные группы. Первая группа - больные с наличием стенокардии не выше I-II функционального класса и (или) хронической сердечной недостаточности I-II стадии, стабильного течения заболевания без жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, не менее 6 месяцев после перенесенного ИМ/нестабильной стенокардии и (или) от даты проведения реваскуляризации миокарда. Вторая группа - больные с наличием стенокардии III-IV функционального класса и (или) хронической сердечной недостаточности III-IV стадии, стабильного течения заболевания без жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, не менее 12 месяцев после перенесенного ИМ/нестабильной стенокардии и (или) от даты проведения реваскуляризации миокарда.

Рекомендованный алгоритм ДН, указанных групп больных со стабильными формами ИБС врачом-терапевтом представлен в таблице 1.

Таблица 1. Алгоритм диспансерного наблюдения врачом-терапевтом двух групп больных с различными клиническими формами стабильной ИБС, в том числе после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) и (или) после перенесенного вмешательства по реваскуляризации миокарда

  1. группа включает больных с наличием стенокардии не выше I-II функционального класса и (или) хронической сердечной недостаточности I-II стадии, стабильного течения заболевания без жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, не менее 6 месяцев после перенесенного ИМ/нестабильной стенокардии и (или) от даты проведения реваскуляризации миокарда.
  2. группа включает больных с наличием стенокардии Ⅲ-IⅤ функционального класса и (или) хронической сердечной недостаточности Ⅲ-IⅤ стадии, стабильного течения заболевания без жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, не менее 12 месяцев после перенесенного ИМ/нестабильной стенокардии и (или) от даты проведения реваскуляризации миокарда).

Заболевание в соответствии с клинической классификацией ИБСКлиническая классификация ИБС (Бойцов С.А. и соавт. 2017) опубликована в Российском кардиологическом журнале 2017, 3 (143): 63-71 и представлена в Клинических рекомендациях РКО Стабильная ИБС 2020 [1]. (код МКБ-10) Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений в рамках диспансерного наблюдения
1 2 3
Стабильная стенокардия (I20.8) 1 группа:
по медицинским показаниям, но не реже 1-2 раз в год
  • тщательный сбор анамнеза и жалоб, в частности опрос на наличие, выраженность и характер боли в грудной клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/неделю, одышки (см. Приложение 1), отеков, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или онемения половины лица или конечностей, изменения указанных симптомов во времени и др. (при подозрении на нестабильную СТК или на другие формы острых ССС – переход к соответствующим клиническим рекомендациям); 
  • уточнение наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, степени их диагностической обоснованности и влияния на возможность проведения реваскуляризации миокарда; при наличии диагностированной ХСН, других осложнений и сопутствующих заболеваний ознакомится с методическими рекомендациями по их ДН, с учетом этих рекомендаций проводить ДН пациента;
  • уточнение факта приема лекарственных средств, в частности требуют уточнения наличие и принимаемые дозы двойной антитромбоцитарной терапии, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гиполипидемических, мочегонных, антиагрегантных и антикоагулянтных, гипотензивных и гипогликемических препаратов, а также прочих препаратов при наличии показаний к их применению;
  • определение приверженности к проводимому лечению и его эффективности по оценке самого больного, выяснение причин невыполнения ранее назначенного лечения;
  • физикальное обследование (перкуссия и аускультация сердца и легких, пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение АД по Короткову, подсчет ЧСС и частоты пульса, аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков с целью выявления ряда признаков, как основного, так и сопутствующих заболеваний как анемия, АГ, порок клапанов сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и аритмия, а также выявление признаков застоя в малом круге кровообращения с хрипами в нижних отделах легких, и системных застойных явлений, таких как отеки, гепатомегалия, набухшие шейные вены и др.);
  • антропометрия и расчет индекса массы тела и (или) измерение окружности талии;
  • краткое профилактическое консультирование при наличии факторов риска (курение, нездоровое питание, недостаточная физическая активность), а также разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (осложнения заболевания) и лицам, совместно с ним проживающим, правил неотложных действий (первой помощи) при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощиМетодика проведения краткого профилактического консультирования и информация для пациента и его близких о методах оказания первой помощи при наиболее частых неотложных состояниях у больных НИЗ представлены в методических рекомендациях «Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (утв. Минздравом России 22.10.2019 г. [4].;
  • определение лодыжечно-плечевого индекса при подозрении на облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей по данным опроса и исследования пульсации и аскультации периферических артерий (см. Приложение 2);
  • клинический анализ крови 1 раз в год и по показаниям;
  • электролиты сыворотки крови при наличии ХСН, при взятии под ДН далее по показаниям, но не реже 1 раза в 3-5 лет;
  • уровень ОХС, ХСЛНП, ХСЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года терапии, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям;
  • уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год весь период их приема;
  • у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы (КФК) крови;
  • уровень глюкозы крови натощак по показаниям, но не реже 1 раза в год;
  • уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по медицинским показаниям;
  • определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT- proBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) при подозрении на ХСН, далее у пациентов с установленной ХСН по показаниям для оценки тяжести сердечной недостаточности (см. Клинические рекомендации ХСН, 2020 [5];
  • ЭКГ покоя в 12 отведениях не реже 2-4 раз в первый год наблюдения, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год (изменения сегмента ST, зарегистрированные во время наджелудочковой тахиаритмии, не могут использоваться в качестве доказательства наличия ИБС, степени ишемии и повреждения миокарда);
  • амбулаторное мониторирование ЭКГ рекомендуется пациентам с появившимися (изменившимися) болями в грудной клетке, в том числе, неясного генеза и (или) с предполагаемой аритмией, а также мониторирование ЭКГ, предпочтительно в 12 отведениях, пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию, исследование в этих случаях проводится однократно, далее по показаниям (амбулаторное мониторирование ЭКГ не должно использоваться в качестве рутинного обследования у пациентов со стабильной ИБС);
  • Эхо-КГ через 1-3 мес. после ОКС и (или) ТБКА/АКШ, а также через 1 год после выявленных изменениях и (или) при появлении/нарастании симптомов, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 3-5 лет с целью выявления и динамики анатомических и функциональных признаков ишемической, систолической, диастолической, клапанной дисфункции и легочной гипертензии;
  • рентгенография органов грудной клетки проводится при взятии под ДН всем пациентам с атипичными проявлениями стенокардии, признаками и симптомами ХСН или при подозрении на заболевания легких, далее по показаниям;
  • УЗИ сонных артерий с целью выявления бляшек должно быть рассмотрено и проведено хорошо подготовленными специалистами у пациентов при подозрении на стабильную ИБС, только в случаях отсутствии у них установленных заболеваний атеросклеротического генеза;
  • определение предтестовой вероятности (ПТВ) обструктивной ИБС при каждом посещении; пациенты при уровне ПТВ <15%, имеют низкий годовой риск сердечно-сосудистой смерти или ИМ <1%, на этом основании у пациентов с ПТВ <15% можно безопасно отложить дальнейшее рутинное диагностическое обследование на выявление ИБС при отсутствии факторов, увеличивающих ПТВ (методика определения ПТВ и перечень факторов, увеличивающих ПТВ представлены в Приложении 3);
  • пациентам, для которых реваскуляризация не является предпочтительной стратегией, из-за сопутствующих заболеваний, качества жизни или воли пациента, дальнейшее обследование может быть прекращено; им должна быть проведена оценка эффективности и при необходимости коррекция проводимой терапии (см. Приложение 4);
  • при уровне предтестовой вероятности ИБС 15 % и более, а также при увеличении ФК стенокардии (см. Приложение 1) и (или) резистентности к проводимой терапии, пациенты подлежат направлению на консультацию к врачу-кардиологу для решения вопроса дальнейшего ведения пациента, а также неинвазивного (ЭКГ с нагрузкой, стресс-ЭхоКГ,
     стресс-МРТ, МСКТ-коронарография, ПЭТ и др.) и инвазивного (коронароангиография) обследования с целью определения показаний и подготовки к операции по реваскуляризации миокарда (см. Приложение 5);
  • определение целесообразности проведения реваскуляризации миокарда проводится путем исследования уровня риска ежегодной сердечной смертности у пациентов с установленной ИБС (методика определения риска кратко представлена в Приложении 5); высоким уровнем риска является 3 % и более ежегодной сердечности смертности; к среднему уровню риска относится уровень от 1 % до 2,9 %; к низкому риску от 0 до 0,9 %, при этом пациенты с высоким риском смерти могут получить наибольшую пользу от реваскуляризации миокарда наряду с уменьшением симптомов заболевания, повышением качества жизни и улучшением прогноза заболевания;
  • определение риска ССС предпочтительно с использованием теста стресс-ЭхоКГ или ЭКГ с нагрузкой проводится:
    • через 1-3 мес. после ОКС и (или) ТБКА/АКШ, а также через 1 год;
    • при выявленных изменениях и (или) при появлении/нарастании симптомов, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 3-5 лет с целью выявления ишемии;
  • проведение МСКТ-коронарографии может быть использована для отдельных случаев, таких как определение проходимости шунтов КА;
  • проведение коронарографии при наличии высокого риска (по данным стресс-ЭхоКГ или ЭКГ с нагрузкой) и рефрактерности к лечению симптомов у пациентов способных перенести и согласных на последующую реваскуляризацию миокарда (у пациентов с тяжелой стенокардией и клинически явным высоким риском рекомендуется прямое направление на КАГ с физиологической оценкой гемодинамически значимого стеноза и принятия решения о реваскуляризации);
  • уточнение диагноза (при необходимости) и определение наличия или отсутствия показаний для госпитализации в стационар (см. Приложение 6);
  • корректировка терапии (при необходимости) в соответствии с Клиническими рекомендациями РКО Стабильная ИБС 2020 [1]. (см. Приложение 4);
  • направление пациентов с наличием факторов риска ССЗ в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования с целью их коррекции и динамического наблюдения в процессе этого лечения;
  • курящие больные для лечения синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака с высокой и очень высокой степенью никотиновой зависимости, а также пагубных последствий и проблем со здоровьем, которые развиваются при потреблении табачной и никотинсодержащей продукции, направляются в кабинет медицинской помощи по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции;
  • проведение кардиологической реабилитация в соответствии с рекомендациями выписного эпикриза специализированного кардиологического (реабилитационного) отделения стационара или по назначению врача-кардиолога;
  • при наличии проявлений депрессии рекомендуется психологическое консультирование или консультация пациента у врача-психотерапевта;
  • ежегодная вакцинация против гриппа пациентов, особенно пожилого возраста для снижения риска смерти;
  • вакцинация от пневмококковой инфекции 1 раз в 5 лет, особенно пациентов пожилого возраста с явлениями хронической сердечной и дыхательной недостаточности для снижения риска смерти;
  • информировать пациента о результатах проведенного диспансерного наблюдения и назначить дату следующего диспансерного осмотра; с целью экономии средств и рабочего времени медперсонала и пациента целесообразно первое проведение в текущем году диспансерного осмотра (приема) совмещать с приемом (осмотром) пациента, проводимого в рамках профилактического медицинского осмотра или диспансеризации;
  • заполнить пункты 12 и 29 Медицинской карты пациента (форма № 025/у) и учетную форму № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения».
Микрососудистая стенокардия (I20.8)
Подтвержденный (документированный) атеросклероз коронарных артерий без стенокардии (I25.1) 2 группа:
по заключению/рекомендации кардиолога и по медицинским показаниям, но не реже 2 раз в год
Подтвержденный (документированный) атеросклеротический кардиосклероз (I25.1)
Перенесенный ОКС (ИМ или нестабильная СТК) с формированием и без формирования постинфарктного кардиосклероза и (или) перенесенное медицинское вмешательство по реваскуляризации миокарда (I25.2) (I25.8) По заключению/рекомендации кардиолога и по медицинским показаниям, но не реже:
для
1 группы 1-2 раз в год;
для
2 группы 2-4 раз в год
Стенокардия вазоспастическая со стабильным течением (I20.1)
Бессимптомная ишемия миокарда, подтвержденная (документированная) с помощью инструментальных методов (I25.6)
Атеросклероз коронарных артерий и (или) коронарных шунтов у пациента со стентированием коронарных артерий в анамнезе (I25.8)
Ишемическая кардиомиопатия (I25.5)

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Диспансерное наблюдение больных стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*