Диспансерное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения

Поставить закладку

Диспансерное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью врачом-терапевтомВрач-терапевт – врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. № 252н в первичном звене здравоохранения

Сердечная недостаточность (СН) – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью, отечностью голеней и стоп, а при прогрессировании вынужденным сидячим положением, увеличением печени и набуханием шейных (яремных) вен, особенно при надавливании на нижний край печени, появлением в нижне-задних отделах легких незвучных влажных хрипов, с возможным последующим появлением крупнопузырчатых хрипов и клиники отека легких. Классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН) представлена в Приложении 1 к настоящим методическим рекомендациям (далее – Приложение)

Основным руководящим документом, описывающим этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение больных с ХСН, являются «Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность, одобренные в 2020 г. Научно-практическим Советом Минздрава России [1]. Кроме того, диспансерное наблюдение (ДН) пациентов с ХСН регламентируется стандартом медицинской помощи взрослым при хронической сердечной недостаточности, утвержденным приказом Минздрава России от 20.04.2022 № 272н [2].

ДН врачом-терапевтом подлежат только пациенты с первично установленным клиническим диагнозом заболевания и имеющие ХСН Ι-Ⅲ ФК, но не выше IIА стадии ХСН и которые не подлежат (не обеспечиваются) ДН врачом-специалистом по профилю вызвавшего ХСН заболевания, за исключением случаев отсутствия (недоступности), указанного врача-специалиста. Ориентировочный алгоритм, указанного ДН больных ХСН врачом-терапевтом представлен в таблице 1.

Необходимо обратить внимание, что в рамках ДН (при проведении первого в текущем году диспансерного осмотра) организуется проведение профилактического медицинского осмотра. Этот факт должен учитываться для исключения дублирования медицинских вмешательств при совместном проведении диспансерного осмотра, профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, а также для оптимизации последовательности основных действий врача-терапевта при осуществлении ДН пациентов с ХСН Ι-Ⅲ ФК.

Таблица 1. Алгоритм диспансерного наблюдения врачом-терапевтом больных с ХСН

Заболевание, состояние	Регулярность профилактических посещений и дистанционных контактов	Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
ХСН I стадии, ФК 1	Не менее 1 раза в год, плюс 1 раз в год дистанционный опрос и консультация пациента	сбор жалоб и анамнеза по основному заболеванию, а также активный опрос на наличие одышки в покое и при физической нагрузке, отеков нижних конечностей, эпизодов нарушения ритма (сердцебиений), сердечной астмы, объема потребляемой жидкости и диуреза с оценкой динамики их изменений; определение частоты и ритмичности пульса, измерение ЧСС, ЧД, АД, физикальное обследование по органам и системам, направленное на выявление характерных клинических признаков ХСН с оценкой динамики их изменения, а также на уточнение ФК ХСН по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) (см. Приложение 2); тест с 6-минутной ходьбой не менее 1 раза в год (Приложение 3); уточнение факта и характера приема лекарственных препаратов для лечения основного заболевания и ХСН с оценкой их эффективности и приверженности к лечению; опрос на выявление факторов риска: курения, потребления алкоголя, соленостей, характера питания, досаливания пищи, водного баланса, физической активности; краткое профилактическое консультирование при каждом посещении по указанным факторам риска, с акцентом на коррекцию выявленных факторов риска, соблюдение солевого режима и контроля водного баланса; при необходимости направить в школу для пациентов с ХСН и (или) на углубленное профилактическое консультирование в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья не чаще, чем 1 раз в 3 года (см. Приложение 4); общий анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по медицинским показаниям: при наличии отрицательной динамики клинических проявлений по данным тестов (см. Приложение 2-3) и/или при подозрении на развитие осложнений заболевания или проводимой терапии; при отсутствии указанных показаний – не чаще, чем 1 раз в год (см. Приложение 4);
ХСН ПА стадии, ФК П ХСН ПА стадии, ФК Ⅲ	Не менее 2 раз в год Не менее 2 раза в год, плюс	анализ крови биохимический (мочевина, креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, калий, натрий, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ) при взятии под ДН, далее по медицинским показаниям: при наличии отрицательной динамики клинических проявлений по данным тестов (см. Приложение 2-3) и/или при подозрении на развитие осложнений заболевания или проводимой терапии; при отсутствии указанных показаний – не чаще, чем 1 раз в год (см. Приложение 4); общий анализ мочи при взятии под ДН, далее по медицинским показаниям: при наличии отрицательной динамики клинических проявлений по данным тестов (см. Приложение 2-3) и/или при подозрении на развитие осложнений заболевания или проводимой терапии; при отсутствии указанных показаний – не чаще, чем 1 раз в год (см. Приложение 4); определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) при взятии под ДН, далее по медицинским показаниям: при увеличении ФК ХСН по данным теста с 6-минутной ходьбой и (или) по оценке клинического состояния (ШОКС) (см. Приложение 2-4); ЭКГ не менее 1 раза в год и по медицинским показаниям: при наличии отрицательной динамики клинических проявлений по данным тестов (см. Приложение 2-4) и/или при подозрении на развитие осложнений заболевания или проводимой терапии; ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по медицинским показаниям: при увеличении ФК ХСН по данным теста с 6-минутной ходьбой и (или) по оценке клинического состояния (ШОКС) (см. Приложение 2-3), при подозрении на развитие осложнений заболевания или проводимой терапии; при отсутствии указанных показаний – не чаще, чем 1 раз в 2 года (см. Приложение 4); рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по медицинским показаниям: при увеличении ФК ХСН по данным теста с 6-минутной ходьбой и (или) по оценке клинического состояния (ШОКС) (см. Приложение 2-3 ), при подозрении на развитие осложнений заболевания или проводимой терапии; при отсутствии указанных показаний – не чаще, чем 1 раз в 2 года (см. Приложение 4); амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ при взятии под ДН и пациентам с появившимися (изменившимися) болями в грудной клетке, в том числе, неясного генеза и (или) с предполагаемой аритмией; лабораторно-инструментальные исследования в соответствии с методическими рекомендациями по ДН основного заболевания, являющегося причиной развития ХСН и (или) в соответствии клиническими рекомендациями по курации пациентов с этим заболеванием; уточнение диагноза (при необходимости) и определение наличия или отсутствия показаний для экстренной госпитализации в стационар (см. Приложение 1, 5);
	1 раз в год дистанционный опрос и консультация пациента	корректировка терапии (при необходимости) в соответствии с клиническими рекомендациями по курации основного заболевания и Клиническими рекомендациями 2020 «Хроническая сердечная недостаточность» [1]; (см. Приложение 6); проведение дополнительного (при необходимости) дистанционного (телефонного) опроса и консультирования пациента с ХСН (Приложение 7); консультация врача-кардиолога и (или) врача-специалиста по профилю основного заболевания при: (1) дестабилизации течения болезни и развитии осложнений; (2) рефрактерной к проводимой терапии ХСН; (3) увеличении ФК ХСН; (4) выявление или подозрение на наличие у пациента ХСН ПБ-Ⅲ стадии и (или) ФК ӀⅤ; а также для решения вопроса о необходимости плановой госпитализации (см. Приложение 3); выполнение рекомендаций врача-кардиолога и (или) врача-специалиста по профилю основного заболевания; ежегодная вакцинация против вируса гриппа (см. Приложение 3, 5); вакцинация против пневмококковой инфекции 1 раз в 5 лет (см. Приложение 3, 5); оценка качества оказания первичной медико-санитарной помощи пациенту с ХСН (см. Приложение 3)