Цель терапии стабильной ИБС, в том числе и при сопутствующем СД, – устранение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых событий. В этой связи для устранения стенокардии используют короткодействующие нитраты в сочетании с β-блокаторами или негидропиридиновыми антагонистами кальция, в некоторых случаях – с пролонгированными нитратами, ивабрадином, никорандилом, ранолазином или триметазидином. С целью улучшения прогноза важным является изменение образа жизни и контроль факторов риска, назначение ацетилсалициловой кислоты (при ее непереносимости – клопидогрела), статина, в некоторых случаях – иАПФ и БРА.
Антиагреганты занимают ведущее место в терапии ИБС при консервативном подходе, а также при проведении ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. Антитромбоцитарная терапия пациентам с СД 2 назначается по тем же показаниям, что и больным без нарушений углеводного обмена. Пациентам с СД и ИБС после чрескожных эндоваскулярных вмешательств, для снижения риска сердечно-сосудистых событий, показан аспирин, а в течение первых 12 месяцев после ОКС дополнительно назначается один из антиагрегантов – клопидогрел, тикагрелор или прасугрел [71, 72].
β-адреноблокаторы эффективны в улучшении прогноза после ИМ у пациентов с СД, в том числе у пациентов с СН, благодаря снижению вероятности реинфаркта, желудочковых аритмий и внезапной смерти [73]. Индивидуально подобранное лечение антиангинальными препаратами в случаях полного предупреждения ББИМ может в 5 и более раз снизить риск развития осложнений ИБС. Лечение β-адреноблокаторами пациентов с ИБС сопровождается в 59% случаев снижением частоты и в 69% случаев уменьшением продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда. Оптимальный глюкометаболический профиль имеют β-блокаторы с вазодилатирующими свойствами (например, карведилол, лабеталол, небиволол) [73]. Селективные β-блокаторы особенно показаны пациентам с кардиальной формой автономной диабетической нейропатии, кроме того, их применение связано с меньшим риском развития тяжелой гипогликемии [74].
Антагонисты кальция (АК) также эффективны в устранении симптомов ишемии, но в меньшей мере, чем β-блокаторы. Особенно это относится к короткодействующим дигидропиридинам (нифедипин), которые могут приводить к рефлекторной тахикардии, увеличению уровня катехоламинов, эпизодам периферической вазодилатации и проишемическому эффекту. При ИБС рекомендуется применять недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем) и дигидропиридины II (исрадипин, фелодипин и др.) и III (амлодипин, лацидипин и лерканидипин) поколений. Верапамил и дилтиазем более эффективны в предотвращении повторного инфаркта и смерти, они также могут применяться у пациентов без СН как альтернатива β-блокаторам в случае ограничения применения последних [73]. Верапамил повышает вариабельность ЧСС, что может быть полезно пациентам с кардиальной формой автономной диабетической нейропатии [74]. При этом дигидропиридиновые АК по способности расширять коронарные сосуды превосходят верапамил и дилтиазем. Кроме того, они практически не оказывают никакого влияния на вегетативный статус, метаболически нейтральны, что проявляется отсутствием влияния на пуриновый, углеводный, липидный и электролитный обмены, что дает им преимущества при выборе лекарственного средства для больных СД. В целом АК улучшают реологические свойства крови, снижают агрегацию тромбоцитов, тормозят прогрессирование атеросклероза благодаря улучшению эндотелиальной дисфункции (уменьшение влияния эндотелина-1 и улучшение эндотелийзависимого расслабления).
Ивабрадин – ингибитор ионных if-каналов, показан для лечения стабильной стенокардии и ИБС у пациентов с противопоказаниями или непереносимостью β-блокаторов либо в комбинации с β-блокаторами, если на их фоне сохраняются симптомы, или при ЧСС > 70 уд/мин, особенно при наличии дисфункции ЛЖ. Высокая ЧСС связана с ухудшением прогноза при СД, в связи с чем ивабрадин эффективен в предотвращении приступов стенокардии у этой категории пациентов.
Препараты изосорбида мононитрата обладают доказанным антиангинальным эффектом у пациентов с ИБС. Нитраты оказывают положительный эффект как при болевой, так и безболевой формах ишемии миокарда, не уступая по эффективности антагонистам кальция. Известно противоишемическое действие пролонгированных форм этих препаратов, что сопровождается сокращением продолжительности болевых и «немых» эпизодов ишемии миокарда.
Ингибиторы АПФ, помимо профилактики ремоделирования левого желудочка, обладают широким спектром позитивных эффектов и существенно снижают летальность больных ИБС. Их часто применяют как в первые сутки ОКС, так и в последующие дни. Особенно эффективны ингибиторы АПФ у больных с обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью левого желудочка (при ФВ ЛЖ < 40%), симптомами ХСН и СД 2. Показана способность ингибиторов АПФ оказывать антиишемическое действие не только при болевой ишемии миокарда, но и при ББИМ. Лечение ИБС ингибиторами АПФ у больных СД 2 следует продолжать как можно дольше, так как это обеспечивает улучшение прогноза не только за счет профилактики прогрессирования ХСН, но и вследствие уменьшения вероятности развития повторного ИМ.
Триметазидин – антиишемический препарат, миокардиальный цитопротектор, модулирующий метаболизм клеток, подвергшихся ишемии. Таким образом, он способствует сохранению жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Триметазидин в стандартной дозе обладает такой же антиангинальной эффективностью, как и пропранолол в дозе 60 мг/сут [72]. Способность триметазидина усиливать антиангинальную эффективность β-адреноблокаторов, АК и нитратов, обеспечивая дополнительный клинический эффект и повышение толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией и при сочетании ее с СД через 4 недели лечения, продемонстрирована в исследованиях TRIMPOL и TRIMPOL-1 [75]. У пациентов с СД 2 триметазидин уменьшает потребность в нитратах, улучшает показатели теста с физической нагрузкой и качества жизни [76]. В некоторых исследованиях показана способность триметазидина у пациентов с СД дополнительно улучшать показатели HbA1c и гликемии [72]. Применение триметазидина у пациентов с СД 2, получающих тромболитическую терапию по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, было связано с меньшей выраженностью повреждения миокарда, более ранней успешной реперфузией, улучшением фракции выброса и меньшим количеством кардиальных побочных эффектов [77]. В небольшом клиническом исследовании пациентов с ИБС и СД 2 применение триметазидина позволило улучшить микровольтажную альтернацию зубца Т (маркер электрической нестабильности миокарда) [78]. В группе пациентов пожилого возраста с СД и многососудистым поражением коронарного русла, перенесших имплантацию стента с лекарственным покрытием, применение триметазидина в комплексной терапии в течение двухлетнего периода наблюдения позволило значимо снизить частоту и степень тяжести стенокардии, в том числе безболевой формы, улучшить выживаемость пациентов с сохранением относительной стабильности структуры и функции левого желудочка в сравнении с группой контроля [76].