СД является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин. Это было установлено в таких ставших классическими исследованиях, как Фрамингемское исследование, MRFIT и Paris Prospective Study. Риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности при СД в 2–5 раз превышает популяционный даже при отсутствии классических факторов риска, таких как артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия и курение. Увеличение числа неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов на фоне СД объясняется накоплением прочих факторов риска, развитием поражения миокарда (диабетическая кардиомиопатия), макрои микрососудистыми осложнениями диабета. СД значительно повышает сердечно-сосудистую заболеваемость: относительный риск ИБС возрастает в 2 раза, коронарной смерти – в 2,31 раза, нефатального ИМ – в 1,82 раза, ишемического инсульта – в 2,27 раза [13]. Все это указывает на наличие специфических, ассоциированных с СД факторов риска, требующих углубленного изучения и адекватной коррекции.
Основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 является гипергликемия. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) сопровождается снижением риска специфических сосудистых осложнений СД. Наиболее значимым является исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), проведенное в 1982–1989 гг. с участием большой группы пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД 1), в том числе подростков. Было показано улучшение гликемического контроля при переходе с традиционной на интенсивную схему инсулинотерапии, которое сопровождалось снижением риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений [14]. Исследование EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Study), явившееся продолжением исследования DCCT, продемонстрировало, что через 4 года после перевода всех пациентов на интенсифицированную схему инсулинотерапии на фоне достижения одинакового в обеих группах подростков гликемического контроля риск прогрессирования ретинопатии оставался ниже в группе, которая первоначально получила интенсивное лечение [15]. Этот феномен получил название «положительная метаболическая память». Результаты этого исследования показали, что важно не только обеспечить снижение уровня глюкозы до целевых уровней, но и не допустить гипогликемии, а также значительных колебаний уровня глюкозы в крови, поскольку все эти состояния инициируют в сосудах окислительный стресс, хроническое воспаление, дисфункцию эндотелия и играют важную роль в развитии диабетических осложнений [16].
Крупное клиническое исследование UKPDS (U. K. Prospective Diabetes Study) позволило определить наиболее значимые факторы риска возникновения ИБС и ее осложнений у больных СД 2. К ним относятся (в порядке убывания значимости): повышение уровня ХС ЛНП, АГ, курение, низкий уровень ХС ЛВП, повышение уровня HbA1c [17]. Так, снижение уровня HbA1c примерно на 1% у больных СД 2 приводило к уменьшению частоты развития ИМ на 14%, а общей летальности – на 21%. Напротив, повышение данного показателя на 1% способствовало увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости на 18% [18].
Вместе с тем исследования ACCORD, ADVANCE, VADT, включавшие пациентов высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска с длительно протекающим СД 2, не продемонстрировали преимущества строгого контроля гликемии в отношении риска ССО у этой категории пациентов. Такой подход даже мог ухудшать прогноз этих пациентов, что определило в консенсусе ADA/EASD (2012) необходимость установления индивидуальных целевых значений гликемии у пациентов с СД 2, особенно тех из них, которые получают препараты, способные увеличивать частоту гипогликемий (ПСМ, инсулин).
Также показано, что при терапии СД 2 необходимо избегать высокой вариабельности уровня гликемии, которая может быть независимым предиктором усугубления коронарного атеросклероза и повышает вероятность развития желудочковых аритмий у пациентов с СД 2 [19].
Проблема высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 в полной мере отражена в текущих российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению сахарного диабета [20]. Оценка факторов риска, влияющих на развитие ИБС при СД, включает следующие пункты:
- семейный анамнез: наличие ИБС у родственника 1-й линии женского пола моложе 65 лет или мужского пола моложе 55 лет;
- вес и перераспределение жира (ИМТ ≥ 30 кг/м2), абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин);
- уровень физической активности оценивается в настоящее время и в прошлом;
- дислипидемии, в том числе снижение уровня ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л) и повышение уровня ТГ (> 2,3 ммоль/л);
- артериальная гипертензия (≥ 140/85 мм рт. ст.);
- курение табака на текущий момент, в прошлом и его интенсивность;
- альбуминурия, уровень креатинина плазмы, СКФ, анализ мочи на альбумин;
- возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c [20].
Сочетание СД и АГ повышает риск развития ИБС в 2–4 раза, инсульта – в 2–3 раза, полной потери зрения – в 10–25 раз, уремии – в 15–20 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз, в сравнении с пациентами, не страдающими АГ [21]. При наличии АГ возможна стратификация общего сердечно-сосудистого риска: согласно рекомендациям ESH/ESC (2013), пациенты с СД и АГ имеют высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск [22]. При этом для дифференциальной оценки суммарного риска (высокий или очень высокий) у пациентов с СД рекомендуется учитывать наличие поражения органов-мишеней и/или прочих факторов риска [22]. Поскольку СД является «большим» фактором ССЗ, у этих пациентов оценка общего сердечно-сосудистого риска должна проводиться не реже 1 раза каждые 5 лет [23]. Шкала SCORE для стран с очень высоким риском является наиболее адаптированной для России моделью оценки риска сердечно-сосудистой смерти у лиц 40–65 лет без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако все пациенты с СД 2 и часть пациентов с СД 1 относятся к группе лиц, для которых вычисление риска по шкале SCORE не производится, так как они исходно относятся к категории высокого или очень высокого риска и требуют немедленной коррекции факторов риска [23].